（様式２Ｂ）
学区外高等学校入学のための身元引受書
平成 29 年
福岡市立
月
日
高等学校長 様
現
住
所
身元引受人氏名
印
○
E
志願者との関係
志願者
が入学の上は，その身元を引き受け，私の
住居から通学するようにします。
（注）１ 身元引受人の住民票の写しを添付すること。
２ この書類は，県内の離島，へき地（へき地学校，準へき地学校及び特別の地域に所在する学校
として「へき地等学校の指定に関する規則」
（昭和 46 年福岡県教育委員会規則第 10 号）において
指定された学校の学校区をいう。
）の在住者が学区外の高等学校を志願する場合のみ，志願先高等
学校長へ提出すること。