資料1－1 - 東京都病院経営本部

資料１－１
インシデント・アクシデント・レポートの集計結果について（第１５回）
病院経営本部では、医療の全過程において発生したどんな些細な出来事でも、気付いたこと
はレポートとして報告し、その分析を通じて、医療事故の発生を未然に防止することを目的と
するインシデント・アクシデント・レポートの集計を平成１２年８月から実施している。
今回、平成２７年４月から平成２８年３月までの１年間に全都立病院で報告されたレポート
の集計結果をとりまとめたので報告する。
「インシデント」
：日常診療の場で「ヒヤリ」
「ハッ」としたが、実施する前に気づいたもの、何ら
影響がなく患者に変化がないもの、何らかの影響を与えた可能性があり、観察の強
化や検査の必要性が生じたもの
「アクシデント」
：患者に何らかの変化が生じ、治療・処置を要したもの、集中治療や生命維持の
ための措置を要したもの、事故が死亡に関連した疑いのあるもの
１概要
① 対象
・平成２７年４月から平成２８年３月までの１年間に全都立病院で報告されたレポート
② 報告件数
・総数：24,316 件［インシデント：23,393 件(96%)、アクシデント：923 件(4%)］
レポート総数は 925 件の増加。インシデント、アクシデントの割合に大きな変化なし。
（前年度：23,391 件［インシデント：22,633 件(97%)、アクシデント：758 件(3%)］
③ 集計・分析結果の概要（( )は前年度集計）
・インシデント等の種類
「薬剤」33%(34%)、
「転倒・転落」16%(15%)、点滴等が外れてしまう「抜去」が 15%(15%)、
前回の集計と同様、これら３種類で全体の約 64%を占める。
・診療科別
「外科系」37% (37%)、
「内科系」33%(34%) ：
「薬剤」
、
「抜去」
、
「転倒・転落」が多い。
「精神科」16% (15%) ：
「転倒・転落」
、
「薬剤」に関するものが多い。
「小児科」12% (13%) ：
「薬剤」
、
「抜去」
、
「食事」に関するものが多い。
・職種別レポート提出状況
「看護師」86% (86%)、
「医師」4%(3%)、
「薬剤師」3% (3%)
・時間帯別
「日勤帯」
（午前９時～午後５時）51% (51%)
「準夜帯」
（午後５時～午前０時）27% (27%)
「深夜帯」
（午前０時～午前９時）22% (22%)
※ 端数処理のため、合計が 100％にならない場合がある。
２今後の取り組み
「都立病院改革推進プラン」の掲げる「医療安全管理対策の推進」のため、全都立病院に
共通する事故予防対策の企画・立案を行い、速やかにこれを実施するなど、引き続き医療安
全管理体制の充実・強化を図っていく。
平成２７年度インシデント・アクシデント・レポート集計概要
１レポート数
２7 年度
種別
件数
２６年度
件数
構成比（％）
構成比（％）
インシデント
23,393
96.20
22,633
96.76
アクシデント
923
3.80
758
3.24
総数
24,316
23,391
病床数（予算定床）
4,997
4,997
ﾚﾎﾟｰﾄ総数／病床数
4.87
4.68
２事象別内訳
内容
２７年度
件数
２６年度
構成比（％）
件数
構成比（％）
薬剤
8,057
33.1
7,865
33.6
転倒・転落
3,792
15.6
3,561
15.2
抜去
3,605
14.8
3,409
14.6
検査
1,577
6.5
1,392
6.0
食事
1,353
5.6
1,321
5.6
処置
864
3.6
1,022
4.4
手術
804
3.3
653
2.8
接遇
197
0.8
245
1.0
診療
183
0.8
162
0.7
麻酔
87
0.4
77
0.3
3,797
15.6
3,684
15.7
その他
合計
24,316
23,391
３診療科別内訳
区分
２７年度
件数
２６年度
構成比（％）
件数
構成比（％）
外科系
8,940
36.8
8,536
36.5
内科系
8,075
33.2
8,027
34.3
精神科
3,824
15.7
3,442
14.7
小児科
3,004
12.4
2,935
12.5
歯科
192
0.8
219
0.9
不明
281
1.2
232
1.0
合計
24,316
23,391
４職種別内訳
内容
看護師
２７年度
件数
２６年度
構成比（％）
件数
構成比（％）
20,877
85.9
20,134
86.1
1,054
4.3
820
3.5
薬剤師
658
2.7
621
2.7
助産師
253
1.0
245
1.0
臨床検査
215
0.9
189
0.8
栄養士
139
0.6
169
0.7
診療放射線
167
0.7
127
0.5
その他
953
3.9
1,086
4.6
医師・歯科医師
合計
24,316
23,391
５時間帯別内訳
区分
２７年度
件数
２６年度
構成比（％）
件数
構成比（％）
日勤帯
12,380
50.9
11,877
50.8
準夜帯
6,530
26.9
6,397
27.3
深夜帯
5,406
22.2
5,117
21.8
合計
24,316
※ 端数処理のため、合計が 100％にならない場合がある。
23,391

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