Endoskopie Workshop EVK Düsseldorf 2016 Mittwoch, 09. November 2016 von 9.00 bis 16.45 Uhr Bitte zurücksenden an: COCS GmbH Congress Organisation C. Schäfer Rosenheimer Str. 145c 81671 München oder per Fax: 089 - 89 06 77 - 77 per E-Mail: [email protected] ANMELDUNG Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen! Titel ❑ Prof. ❑ PD Dr. ❑ Dr. ❑ Frau ❑ Herr Vorname, Name Institut Abteilung Strasse PLZ/Ort Telefon Fax E-Mail Statistik ❑ Klinik ❑ Praxis ❑ Sonstiges Fachgebiet ❑ Gastroenterologie ❑ Chirurgie ❑ Innere Medizin ❑ Sonstiges Ich nehme am Workshop am Mittwoch, 09. November 2016, teil als: ❑ Arzt 40,- € ❑ Assistenzpersonal 20,- € Eine verbindliche Anmeldung erfolgt erst nach Zahlungseingang. Hiermit bestätige ich, dass ich die Haftungshinweise gelesen habe und akzeptiere. ______________________________________________________________________________________ Datum, Unterschrift
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