Fax-Version

„SPRECHZIMMER-ONLINE“
Medizinische Online-Beratung (Fax-Version)
Unsere Ärzte beantworten gerne alle Ihre Fragen zur Gesundheit und zu allgemeinen medizinischen
Themen.
Die Antwort wird Ihnen werktags innerhalb von 1-3 Tagen zugestellt. Bei Hinzuziehung eines
Fachspezialisten zur interdisziplinären Bearbeitung kann sich die Antwortfrist um ca. 5 Arbeitstage
verlängern. Der Preis einer Anfrage beträgt 50€ (analog GOÄ 34).
Sie können diesen Fragebogen ausdrucken, mit Hand ausfüllen und per Fax an +49 6341 83022 senden.
Ihre Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt, unsere Antwort erhalten Sie an
die von Ihnen hier angegebene Fax-Nummer.
Angaben zur Person:
☐ Herr
Vorname/Name
Geb.datum
Strasse
PLZ Wohnort
Fax-Nummer
☐ Frau
Bitte unbedingt korrekte Fax-Nummer angeben, damit die Antwort sicher bei Ihnen ankommt!
Thema:
Bitte hier den Text eintragen…
Frage:
Bitte hier den Text eintragen…
Die folgenden Angaben zum/r Betroffenen helfen, Ihre Anfrage präziser zu beantworten:
Alter in Jahren
Gewicht in kg
Raucher/in
☐ nein
☐ ja
Haben Sie sonstige Beschwerden?
Bitte hier den Text eintragen…
Geschlecht ☐ männlich ☐ weiblich
Grösse in cm
Alkohol
☐ nein
☐ ja
Nehmen Sie Medikamente ein?
Bitte hier die Namen der Medikamente und Dosierung eingeben…
Bestehen (weitere) Erkrankungen?
Bitte hier den Text eingeben…
Weitere Mitteilung/Bemerkung:
Bitte hier Text eintragen:
Bitte fügen Sie diesem Fragebogen Ihnen ggf. vorliegende Bilder, Krankengeschichten oder andere
Dokumente an.
Das Honorar für unsere medizinische Beratung beträgt 50€ (analog GOÄ 34 Ausführliche Beratung).
Nach eingegangener Zahlung mittels Überweisung auf unser Konto SPARDA-Bank Südwest,
BIC GENODEF1S01, IBAN DE04 5509 0500 0013 4736 19 erhalten Sie unsere ärztliche Antwort innerhalb
weniger Tage per Fax.
Honorar 50€ überwiesen am
Selbstverständlich stehen wir Ihnen zusätzlich zu dieser ärztlichen Beratung auf Wunsch und nach
Terminvereinbarung auch in unserer Praxis persönlich zur Behandlung Ihrer Beschwerden zur
Verfügung.
Ortwin Bitzer & Dr.med. Melanie Nenninger
FÄ für Allgemeinmedizin & Innere Medizin
Poststraße 1
76829 Landau
Tel.
+49 6341 83021
FAX
+49 6341 83022
E-Mail [email protected]
Internet www.hausarzt-landau.de

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