„SPRECHZIMMER-ONLINE“ Medizinische Online-Beratung (Fax-Version) Unsere Ärzte beantworten gerne alle Ihre Fragen zur Gesundheit und zu allgemeinen medizinischen Themen. Die Antwort wird Ihnen werktags innerhalb von 1-3 Tagen zugestellt. Bei Hinzuziehung eines Fachspezialisten zur interdisziplinären Bearbeitung kann sich die Antwortfrist um ca. 5 Arbeitstage verlängern. Der Preis einer Anfrage beträgt 50€ (analog GOÄ 34). Sie können diesen Fragebogen ausdrucken, mit Hand ausfüllen und per Fax an +49 6341 83022 senden. Ihre Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt, unsere Antwort erhalten Sie an die von Ihnen hier angegebene Fax-Nummer. Angaben zur Person: ☐ Herr Vorname/Name Geb.datum Strasse PLZ Wohnort Fax-Nummer ☐ Frau Bitte unbedingt korrekte Fax-Nummer angeben, damit die Antwort sicher bei Ihnen ankommt! Thema: Bitte hier den Text eintragen… Frage: Bitte hier den Text eintragen… Die folgenden Angaben zum/r Betroffenen helfen, Ihre Anfrage präziser zu beantworten: Alter in Jahren Gewicht in kg Raucher/in ☐ nein ☐ ja Haben Sie sonstige Beschwerden? Bitte hier den Text eintragen… Geschlecht ☐ männlich ☐ weiblich Grösse in cm Alkohol ☐ nein ☐ ja Nehmen Sie Medikamente ein? Bitte hier die Namen der Medikamente und Dosierung eingeben… Bestehen (weitere) Erkrankungen? Bitte hier den Text eingeben… Weitere Mitteilung/Bemerkung: Bitte hier Text eintragen: Bitte fügen Sie diesem Fragebogen Ihnen ggf. vorliegende Bilder, Krankengeschichten oder andere Dokumente an. Das Honorar für unsere medizinische Beratung beträgt 50€ (analog GOÄ 34 Ausführliche Beratung). Nach eingegangener Zahlung mittels Überweisung auf unser Konto SPARDA-Bank Südwest, BIC GENODEF1S01, IBAN DE04 5509 0500 0013 4736 19 erhalten Sie unsere ärztliche Antwort innerhalb weniger Tage per Fax. Honorar 50€ überwiesen am Selbstverständlich stehen wir Ihnen zusätzlich zu dieser ärztlichen Beratung auf Wunsch und nach Terminvereinbarung auch in unserer Praxis persönlich zur Behandlung Ihrer Beschwerden zur Verfügung. Ortwin Bitzer & Dr.med. Melanie Nenninger FÄ für Allgemeinmedizin & Innere Medizin Poststraße 1 76829 Landau Tel. +49 6341 83021 FAX +49 6341 83022 E-Mail [email protected] Internet www.hausarzt-landau.de
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