記入例 様式第７号(第９条関係) 貯 水 槽 掃 除 報 告 書 平成 ○○年 ○○月 ○○日 春日部市水道事業管理者 あて 報告者 住所 春日部市中央６丁目２番地 氏名 春日部 太郎 下記のとおり、貯水槽を清掃したので報告します。 貯 水 槽 水 道 設 置 者 住 所 春日部市中央６丁目２番地 氏 名 春日部 電話番号 太郎 ○○○−○○○−○○○○ 貯 水 槽 水 道 設 置 場 所 春日部市中央６丁目２番地 建 春日部マンション 物 名 称 平成○○年○○月○○日 貯 水 槽 水 道 掃 除 日 受 水 槽 有 効 容 ○○．○ｍ３ 量 掃除時の貯水槽内部状況 貯水槽水道・掃除使用水量 貯水槽・貯留水深さ ○○．○ｍ 貯水槽・幅 ○○．○ｍ 貯水槽・奥行き ○○．○ｍ 貯水槽から排出した貯留水量 ○○．○ｍ３ 貯水槽水道の掃除に使用した水 合 貯水槽水道の掃除に使 用した水道水の請求先 水 槽 水 道 番 号 計 住 所 春日部市中央６丁目２番地 氏 名 春日部 電話番号 貯 注１ ※ ○○．○ｍ３ ○○．○ｍ３ 太郎 ○○○−○○○−○○○○ 記入しないでください。 ・注１は、貯水槽掃除にメーターを通らない市の水道水を使用した場合のみ記入して下さ い。 ・※印の欄は、市で記入しますので報告者は記入しないで下さい。 様式第７号(第９条関係) 貯 水 槽 掃 除 報 告 書 年 春日部市水道事業管理者 月 日 あて 報告者 住所 氏名 下記のとおり、貯水槽を清掃したので報告します。 貯 水 槽 水 道 設 置 者 住 所 氏 名 電話番号 貯 水 槽 水 道 設 置 場 所 建 物 名 称 貯 水 槽 水 道 掃 除 日 受 水 槽 有 効 容 ｍ３ 量 掃除時の貯水槽内部状況 貯水槽・貯留水深さ ｍ 貯水槽・幅 ｍ 貯水槽・奥行き ｍ ｍ３ 貯水槽から排出した貯留水量 貯水槽水道・掃除使用水量 貯水槽水道の掃除に使用した水 合 貯水槽水道の掃除に使 用した水道水の請求先 住 所 氏 名 計 注１ ｍ３ ｍ３ 電話番号 貯 水 槽 水 道 番 号 ※ ・注１は、貯水槽掃除にメーターを通らない市の水道水を使用した場合のみ記入して下さ い。 ・※印の欄は、市で記入しますので報告者は記入しないで下さい。
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