子どものための教育給付支給認定申請書 見本 品 川 区 長 あて 子ども・子育て支援法第20条第1項の規定により、同法第19条第1項第1号に掲げる区分（教育標準時間）に 係る子どものための教育・保育給付支給認定を、次の事項に同意の上、申請します。 ①申請内容に変更が生じた場合、速やかに変更の届出をすること。 ②支給認定または利用者負担額等の決定にあたり必要な場合、世帯員の情報を閲覧等すること及び区民税に 関する情報（同一世帯員のものを含む）を利用すること。 申 請 住所 申 請 者 品川区 広町 ２ 丁目 １ 番 ３６ 号 氏名 連絡先 提出時、申請者の本人確認をさせてい ただきます。申請書を窓口に持参いた だく保護者の氏名をご記載ください。 日 平成 ２８年 １１月 ２８日 品川 花子 個人番号 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 電話番号：000-1234-5678 生活保護を受けていますか 受けていない 受けている（ 年 月から受給） 生計を一にする世帯全員（上記の申請者を含む）の氏名等を記入し、認定を希望する小学校就学前の子ども （園児）の番号を○で囲んでください。 ○「園名」欄には認定こども園、幼稚園、保育園など入園予定または在園している園を記載してください。 ○「個人番号」欄には、世帯員全員の個人番号を申請者が確認して記入してください。 ○「学年」欄には申請日時点で小学校１～３年生がいる場合に該当する学年を○で囲んでください。 番 号 1 フリガナ 氏名 シナガワ ハナコ 品川 花子 シナガワ タロウ 2 品川 太郎 シナガワ イチロウ 3 品川 一郎 シナガワ ジロウ 4 品川 二郎 シナガワ サブロウ 5 品川 三郎 ヒロマチ トネ 6 7 広町 とね 生年月日 続柄 昭和５５年 １月１日 母 平成５５年 １月１日 父 平成２１年 １月１日 兄 平成２４年 １月１日 本人 昭和２７年 １月１日 弟 昭和１８年 １月１日 祖母 園名 ○○幼稚園 △△保育園 同居 別居 個人番号 学年 同居 ・ 別居 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 同居 ・ 別居 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 8 同居 ・ 別居 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 7 同居 ・ 別居 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 6 同居 ・ 別居 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 5 同居 ・ 別居 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 4 同居 ・ 別居 小学校 1・2・3年生 小学校 1・2・3年生 小学校 1・2・3年生 小学校 1・2・3年生 小学校 1・2・3年生 小学校 1・2・3年生 小学校 1・2・3年生 ※利用者負担額を決定するにあたり、保護者が品川区に住民登録がない場合、または住民税情報がない場合 （前年1月1日以降に品川区に転入した場合等）は住民税の課税証明書等が必要となります。
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