不 在 者 投 票 宣 誓 書（兼請求書） 記入例 私は、平成２８年１１月２０日執行の栃木県知事選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 アからオまでのいずれか該当するものに○を付けてください。 不 在 者 投 票 事 由 ア 仕事や学業のため イ 旅行のため ウ 入院や出産のため エ 転出して市外に居住しているため オ その他（ 選挙人本人が自書してください。 ） 上記の事項が真実であることを誓い、当該選挙に係る投票用紙等を請求します。 ４日 平成２８年１１月 足利市 選挙管理委員会委員長 氏 生 足 利 太 郎 名 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 ３７ 年 ４ １０ 月 日 ○○○ － ○○○○ 東京都○○区○○町○○○番地 連絡先電話 ○○○○－○○－○○○○ 〒 投票用紙等の送付先 選挙人名簿記載の住所 ○○町○○○番地○○ 足利市 〈事務処理欄〉 区 分 投 票 区 事 由 ア1 不在者投票 名 簿 番 号 イ2 ウ3 エ5 性 別 選 挙 交付方法 男 ・ 女 選 直・郵・代 比 直・郵・代 交付月日 整理番号 備 考
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