○○年度 区立幼稚園・こども園（短時間保育）入園申込書 台東区教育委員会 殿 年 月 日 記入例 記入日 次のとおり、区立幼稚園・こども園（短時間保育）の入園を申込みます。 なお、私（申請者）は、区立幼稚園・こども園(短時間保育)入園決定に必要な範囲で、世帯構成員の住民基本台 帳情報、保育所等入所情報等を調査し利用することを承諾します。また、これらの情報や提出書類について、教 育委員会で情報共有することに同意します。 申請者(保護者) 住所 台東区 東上野 ４ 丁目 ５ 番 ６ 号 （方書） フリガナ タイトウ 台東 氏名 タロウ 太郎 ㊞ 保護者（世帯主）を記入 入園希望年月日 （自宅） 03-5246-1414 入園希望園 電話 （携帯） 090-5246-1414 ○○ 年 ４ 月 １ 日 ○○こども園 クラス 3 歳児クラス フリガナ 氏名 タイトウ イチロウ 1 台東 一郎 続柄 2 平成 本人 (申込児童) 年 月 日 上記保護者に 大 昭 平 ついても記入 台東 太郎 父 タイトウ ジュンコ 3 台東 純子 台東 花子 母 台東 二郎 年 ６月 ６日 大 昭 平 姉 タイトウ ジロウ 5 年 ７月 ７日 大 昭 平 タイトウ ハナコ 4 性別 年 ５月 ５日 大 昭 平 弟 年 ４月 ４日 大 昭 平 6 年 月 日 大 昭 平 7 年 月 日 男 ・ 女 男 ・ 女 きょうだい優先入園の適用： 無 ・ 有 （ 現 歳児クラス ） 既に他園に 園 歳児クラス 入園している 場合は記入 小学校 園 学年／ 歳児クラス 男 父母及び中 ・ 学生以上世 女 帯員について 男 は記入不要 ・ 女 小学校 園 男 ・ 女 小学校 園 男 ・ 女 小学校 未就園児は 園 男 ・ 女 小学校 園 園処理欄 備考 必要書類：□住民票の写し（世帯全員・続柄記載） ※こども園（短時間保育）入園希望者のみ □確認票（短時間保育） □お子さんの健康状況申告書 学務課処理欄 ＣＤ： 現在籍小学校・園等名称 小学校 園 ※ 日本国籍以外の方は、国名を国籍欄に記入してください。 区分： 第２子 ・ 第３子 国籍 ※ 日本以外 学年／クラス タイトウ タロウ 申 込 児 童 を 含 む 同 世 帯 家 族 の 氏 名 生年月日 備考 学年／ 歳児クラス 学年／ 歳児クラス 学年／ 歳児クラス 記入不要 学年／ 歳児クラス 学年／ 歳児クラス
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