新規 ・ 更新 入札参加資格者番号 （＊記入しないこと） （記入例） 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 平成２８年１１月１日 一般財団法人岐阜県市町村行政情報センター理事長 様 申 請 者 住 所 岐阜県岐阜市六条南２丁目１１番１号 商号又は名称 ○○株式会社 代 表 者 名 代表取締役 行 政 太 郎 実印 平成 29 年度から平成 31 年度において、一般財団法人岐阜県市町村行政情報センターで行われる物品等の入札に参加したい ので、別紙指定の書類を添え、入札参加資格の審査を申請します。 なお、この入札参加資格申請書及び添付書類のすべての記載事項は、真実と相違ないことを誓約します。 また、入札及び見積に関する事項（入札（見積）者名及び各入札（金額）並びに落札者名及び落札金額）並びに一般財団法人 岐阜県市町村行政情報センター入札参加資格者名簿（入札参加資格者番号、商号又は名称、代表者職氏名、住所又は所在地及 び電話番号）の公表に同意します。 申請事務担当者 所 属 総務課 ○○係 氏 名 美 濃 花 子 連絡先 ０５８－２７２－６８２１ １ 一般財団法人岐阜県市町村行政情報センターと取引をする本店・支店・営業所等 （１）本店、支店及び営業所等の名称（法人にあっては㈱、㈲等のふりがなは省略） まるまる ○○株式会社 岐阜営業所 （２）本店、支店及び営業所等の代表者職名 ぎふえいぎょうしょちょう 岐阜営業所長 （３）本店、支店及び営業所等の代表者氏名（姓と名の間は１マス空ける。例：行政 太郎） ぎょうせい たろう 行政 太郎 （４）営業担当者（姓と名の間は１マス空ける。例：行政 太郎） せいのう ゆきた 西濃 雪多 （５）本店、支店及び営業所の住所又は所在地（地番は丁目､番､号等を省略し｢－｣で記入。 ） （例：2 丁目 11 番 1 号→2-11-1） 郵便番号 ５ ０ ０ － ８ ３ ５ ８ 岐阜 都道府県 岐阜 市区郡 区町村 六条南２－１１－１ （６） （局番の後に「－」を入れ左詰めで記入。例：058-272-6821） ⑥電話番号 ０ ５ ８ － ２ ７ ２ － ６ ８ ２ １ ⑦FAX 番号 ０ ５ ８ － ２ ７ ２ － ６ ８ ２ ９ ― ⑧E ﾒｰﾙ ｋｅⅰｋａｎ＠××××．ｏｒ．ｊｐ ｱﾄﾞﾚｽ ｅ ２ 本店以外（支店・営業所等）を取引先として登録する場合は、以下の「本店に関する事項」を記入すること。 （記入に当たっては、１「取引先会社名等」の記入例を参考にしてください。 ） （１）本店の商号又は名称（法人にあっては㈱、㈲等のふりがなは省略） （２）本店の代表者職名 （３）本店の代表者氏名（姓と名の間は１マス空ける。例：行政 太郎） （４）連絡先（局番の後に「－」を入れ左詰めで記入してください。例２丁目１番１号→２－１１－１） 電話番号 （５）本店の住所又は所在地（地番は丁目､番､号等を省略し｢－｣で記入。例：2 丁目 11 番 1 号→2-11-1） 郵便番号 － 都道府県 市区郡 町 村 （６）委任状（本店以外で登載する場合は、権限委任してください。 ） 委 任 状 一般財団法人岐阜県市町村行政情報センター理事長 様 平成 年 月 日 所 在 地 （委任者）商号又は名称 代表者職氏名 印 私は、下記の者を代理人と定め、平成２９年 ４月 １日から平成３２年 ３月３１日までの間において、 一般財団法人岐阜県市町村行政情報センターとの契約を締結するものについて、下記の権限を委任します。 記 所 在 地 （受任者）商号又は名称 代表者職氏名 （委任事項） １ 入札又は見積に関する一切の件 ２ 契約の締結及び契約に定める関係書類に関する一切の件 ３ 物品の納入に関する件 ４ 代金の請求及び受領に関する件 ５ 復代理人の選任に関する件 （法人の場合は、法人名及び代表者役職氏名を記入し、法人印及び代表者印を押印ください。 ） 印 ３ 岐阜県内の営業区分 □ 岐阜県内に事業所等はありません。 ■ 下記のとおり岐阜県内に事業所を開設しております。 《岐阜県内事業所一覧表》該当地区に複数の事業所等がある場合は、いずれか１箇所の事業所等を記入してくださ い。 地 区 事 業所 名 所 在 地 電 話 番 号 岐阜地区 本社 〒５００－８３５８ 岐阜市六条南２－１１－１ 058-272-6821 西濃地区 〒 中濃地区 東濃地区 飛騨地区 〒 東濃支店 〒５０７－００２２ 多治見市上山町２－３ 〒５０６－０００９ 高山市花岡町２－１８ 飛騨支店 0572-22-4958 0577-33-7714 （以下は、記入しないでください） □ 岐阜地区 □ 西濃地区 □ 中濃地区 □ 東濃地区 □ 飛騨地区 □ 岐阜県外 ４ 営業概要 ◎ 業務内容（センターとの取引希望業務を、別表「契約業務分類表」から希望する順に３業務まで選択し記入ください。 ） （法令により営業上の許可・認可・免許等が必要な場合は、その許認可証の写しが提出できない場合、その業 務内容の登載はできません。 ） 主 ｺｰﾄﾞ番号 １４ 電算関連の委託事務 業 務 名 副 ０４ ｺﾝﾋﾟｭｰﾀ､周辺機器 副 ０１ 印刷物製造 主な業務内容（１００文字以内で記入） ③ｼｽﾃﾑ設計・開発・機能追加 ⑥ｼｽﾃﾑ保守 ①ｺﾝﾋﾟｭｰﾀ機器、ｺﾝﾋﾟｭｰﾀ周辺機器の販売、機器保守・修繕等の業務 ③機器保守・修繕等 ②情報処理業務に関連するﾌｫｰﾑ印刷 ④二次（封入・封緘）作業 ５ 代理店、特約店契約を結んでいる場合はその相手方の称号（名称）注：記入欄が不足する場合は、参考資料添付のこと。 商号（名称） 代理・特約の例 商号（名称） 代理・特約の例 ○○株式会社 岐阜代理店 ６ 事業詳細等 直前事業年度 平成 27 年４月１日～平成 28 年３月 31 日 資本金 （千円） 生産額又は販売額（千円） 10,000 123,456,789 ◎従業員数 正社員 ６０人 (うち技術者 ２０人) １００ （人） 臨時社員等 ４０人 （うち技術者 ２０人） ◎取引希望地区（希望する地区がある場合は「■」をつけてください） （複数選択可） 管内の別 ■県内全域 □岐阜地区 □西濃地区 □中濃地区 □東濃地区 □飛騨地区 ◎創立事業開始年月日 明治 大正 昭和 平成 １０年 ４月 １日 ◎営業延年数 １８（年） センターとの契約実績（Ｈ28 年度） ・有 無 契約実績額（過去 1 年間） ２，０００千円 ◎別記「セキュリティ対策に関する確認書」 ・有 ・無 ◎添付資料 ・有 ・無 注：別記「ｾｷｭﾘﾃｨ対策に関する確認書」が必要な業種は別表「契約業務分類表」を参照のこと。 ７ 使用印鑑（センターとの取引に使用する印鑑） （法人印） （代表者印） （注）使用印鑑 見積書・請求書等に使用する印鑑であって印 鑑証明を受けた印鑑でなくてもよい。 ◎ 法人は、法人印・代表者印を押印してください。 ◎ センターとの取引を本店以外の支店・営業 所等に権限委任する場合は、支店・営業所等 で使用する法人印・代表者印（支店長印等） を押印してください。 （受付番号： ） 別記 セキュリティ対策に関する確認書 商号又は名称 ○○株式会社 別紙「契約業務分類表」により分類される 01 印刷、04 ｺﾝﾋﾟｭｰﾀ周辺機器並びに 13、14，16、22 の委託業務 について、ｾｷｭﾘﾃｨ欄に◎印のある業務内容に入札参加資格審査の申請をいただく場合は、本書の提出をお願い します。 １ 認証を受けている認証名及び認証機関名 番号 認証・認可の名称 1 2 プライバシーマーク ISO／IEC27001 例記 ISMS 認証基準 Ver3.0 認証機関名 日本情報経済社会推進協会 日本品質保証機構 (財)○○情報処理開発協会 取得番号 取得年月日 ×××01 H21.4.1 H21.4.1 ×××02 A000001 H21．11.1 認証許可証等の写しを添付してください。 ２ セキュリティ対策の実施確認 注：本件に係る対応等がない場合は、入札参加資格審査申請ができません。 項 目・文 書 名 番号 １ ２ ３ ４ ５ 実施の 確 認 有 添付(写) 有・無 有 設置年月日 添付(写) 有・無 有 セキュリティポリシーを策定していること。 有 有 ｾｷｭﾘﾃｨの管理責任者を選定していること。 有 有 従業員から、ｾｷｭﾘﾃｨに関する誓約書を提出させていること。 有 有 従業員にｾｷｭﾘﾃｨに関する教育訓練を定期的に実施していること。 有 有 ｾｷｭﾘﾃｨ問題が発生した場合の連絡体制、処置手順及び再発防止手順が確立されている こと。 有 有 ６ 委託業務を再委託する場合、当ｾﾝﾀｰに対し契約に基づき文書により申入れを行い、再 委託先とｾｷｭﾘﾃｨ要求事項を含めた契約を締結していること。 項目欄毎に内容の確認を行い○印を付してください。また、本件の項目を証明できる文書があれば、書式の写し等を添付し てください。なお、この場合の提出書類等は、任意とします。 ３ 情報セキュリティ活動における文書等の報告事項 番号 １ ２ ３ ４ 例記 委員会・要綱・文書名等の項目 情報セキュリティ推進委員会要領 情報セキュリティチェックリスト 情報セキュリティマニュアル H21.4.1 H21.4.1 H21.4.1 情報ｾｷｭﾘﾃｨ推進委員会設置要綱 H16．11.1 有 有 有 有・無 別記２ 災害時の緊急対策への協力に関する確認書 商号又は名称 ○○株式会社 入札参加資格審査申請をされる方は、必ず本書の提出をお願いします。 なお、以下表中の「２ 緊急対応に備えた、組織及び連絡担当者等の連絡体制図の提出」が可能とされた場 合には連絡体制図の提出をお願いします。 災害時の緊急対策への協力に関する確認 番号 項 目 １ 事前に緊急対応業務に関する連絡担当者を定め、必要な情報を相互に連絡する体制の構築 ２ ３ 緊急対応に備えた、組織及び連絡担当者等の連絡体制図の提出 （対応可能の場合、連絡体制図を提出ください） センターが行う災害復旧事業等に必要な情報の収集若しくは復元への協力 ４ センターが行う災害復旧事作業・代替機能提供への協力 ５ 災害発生時の緊急対策業務に係る費用については、災害発生直前の適正価格を基準とし、協 議して定める 対応可否 可能 可能 可能 可能 可能 別紙「契約業務分類表」により分類される 22 労働者派遣の委託業務の申請をいただく場合は、以下について 記載をお願いします。 番号 項 目 １ 災害時の要員の安否確認体制の構築 ２ 災害時、要員が出勤不可能の場合、代替要員の確保への協力 ※災害時とは災害対策基本法（昭和 36 年法律 223 号第 2 条第 1 号）に定めるものをいう 対応可否 可能 可能
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