建築基準法第１２条第５項の規定に基づく 上棟報告書（法第４３条第１項ただし書適用建築物） 下記のとおり上棟の報告をします。この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 立川市建築主事 殿 建 築 主 住 所 電話 印 氏 名 工事監理者 住 所 電話 会社名 級建築士事務所 （ ）登録第 号 級建築士 （ ）登録第 号 印 氏 名 記 工 事 現 場 名 称 工事の種類 所 在 地 立川市 敷 地 面 積 ㎡ 高 さ 新築 ・ 増築 建築面積 軒高 ｍ 最高 ｍ 階 数 ㎡ 地上 階 地下 階 延べ面積 ㎡ 構 造 木造・Ｓ造・ＲＣ造 許 可 年 月 日 及 び 番 号 平成 年 月 日 立都建指許 第 号 確 認 年 月 日 及 び 番 号 平成 年 月 日 第 号 確 認 済 証 交 付 者 立川市建築主事 ・ 指定確認検査機関（ ） 上 棟 日 及 び 完 了 予 定 日 平成 年 月 日 上棟 平成 年 月 日 完了予定 確認申請後の変更内容等 受付欄※ 監 理 者 報 告 及 び 所 見 ※ 行 政 使 用 欄 監察係 監察係長 主 幹 審査係 審査係長 庶務係長 課 長 （注意）１．※印のある欄は、記入しないでください。 ２．上棟時の写真を添付してください。 ３．上棟後、ただちに提出してください。 ４．確認後に軽微な変更があり、その届出をしていない場合には、変更内容がわかるように変更前・変更後の図面を添付してください。 写真１ 【建築物全景】 写真２ 【前面通路の後退状況等】 写真３ 撮影日：平成 年 月 日 撮影者：○○建築士事務所 ○○ △△ 【その他必要なもの（特にない時は全景もう１枚）】
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