郵送による転出証明書交付請求書 平成 （１） 請 求 者 氏 名 年 月 日 印 （２） 請 求 者 の 現 住 所 〒 ※異動者本人が請求する 場合は記入不要です。 （３） 異 動 者 と の 続 柄 本人・同一世帯員・その他（ （４） 日中連絡の取れる電話番号 （ ） ※下記参照 ） （５） 異動者 氏 名 続 柄 生 年 月 日 性別 カード保有 M・T・S・H 年 月 日生 男・女 マイナンバー・住基 M・T・S・H 年 月 日生 男・女 マイナンバー・住基 M・T・S・H 年 月 日生 男・女 マイナンバー・住基 M・T・S・H 年 月 日生 男・女 マイナンバー・住基 マイナンバーカード、または住基カードをお持ちの方は、 「カード保有」欄の当てはまる方を丸で囲んでください。 カードを保有している場合、転出証明書は発行されません。転入時には必ずカードを提出してください。 ≪ 旧 住 所 ≫ 〒 ≪ 新 住 所 ≫ 〒 ≪旧世帯主名≫ ≪新世帯主名≫ ≪ 転 出 日 ≫ 平成 年 月 日 転出証明書の請求にあたって、請求書に必要事項を記入のうえ、該当市町村の市民（住民）係へ送付して ください。手数料は無料です。 切手を貼った返信用封筒と、顔写真がついている官公署発行の証明書（運転免許証等）の写し を必 ず添付してください。 上記の証明書をお持ちでない方は、健康保険証や銀行の預金通帳等の写しを添付してください。 ※ 請求者と異動者の世帯が別の場合は委任状が必要になります。
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