様式第１号（第３条関係） 児 童 ク ラ ブ 入 室 申 込 書 平成 28 年１2 月 1 日 熊谷市長 記入例 宛 〒 ３６０ 住 小学校区に複数の児童クラブがある場合、第一 所 熊谷市宮町二丁目４７番地１ しやくしょ （ふ り が な ） 希望以外で入室を希望する児童クラブがあり － ８６０１ たろう 保護者氏名 市役所 太郎 電話番号（ ０４８ ） ５２４ ― １１１１ ましたら、全てご記入ください。 熊谷市立児童クラブに入室したいので、次のとおり申し込みます。 ○○○○ 第一希望 児 童 ク ラ ブ 名 児童クラブ 第２○○児童クラブ、 第一希望以外で入室を希望するクラブ 第３○○児童クラブ、第４○○児童クラブ 童 入 室 希 望 児 （しやくしょ （ふ り が な ） 氏 市役所 名 学 校 名・ 学年 熊谷市立 生 年 月 日 いちろう ） 性別 平成 一郎 □□ ２２ ・ １０ ・ ３１ 男 ・ 健 康 状 態 女 健・否（病名 ） １ 学年 （＊平成 29 年 4 月の学年） 小学校 ※ 児童クラブを利用する予定の曜日に○をしてください。 月・火・水・木・金・土 ※ 同居のご家族をご記入ください。 （同居別世帯のご家族、同一敷地内の別棟にお住まいのご家族、隣接地にお住まいのご家族の記入も必要です） ※ 平成 29 年 4 月 1 日現在の年齢を記入して下さい。 氏 家 族 名 生 年 月 日 年 齢 勤 学 務 校 先 ・ 名 市役所 太郎 父 S○○ ・ ○・ ○ ○ ㈱○○商事 市役所 桜 母 S○○ ・ ○・ ○ ○ ㈱○○商店 市役所 二郎 弟 H○○ ・ ○・ ○ ○ ○○保育所 長太郎 祖父 S○○ ・ ○・ ○ ○ ㈱○○建設 市役所 花子 祖母 S○○ ・ ○・ ○ ○ （社）○○会 市役所 ひばり 叔母 H○○ ・ ○・ ○ ○ ○○大学○年生 構 市役所 成 入室児童 との続柄 ・ 緊急時の 又 学 は 年 ・ ①090-××××－×××× 続柄 ： 母 携帯 会社 自宅 小学校入学前の保育所（園）・幼稚園名 連絡先℡ ②090-××××－×××× 続柄 ： 父 携帯 会社 自宅 （ 勤務先か ら 児童ク ラ ブ ま で の 所要時間 （父） １時間 ００分 ○○保育所 （母） 時間 氏名 ( 市役所 花子) ・ 続柄 ( 氏 名 ・ 続 柄 備考 ＊保護者以外の方が迎えに来る場合は、住所・連絡 先・お迎え時間等を備考に記入 同居 ・ １７時３０分頃 主にお迎えに来る方の 保育所（園） ・ 児童クラブ保育料納入状況 《 案 内 添付書類 図 》 完 納 ・ ） ３０分 祖母 ) 未納あり 裏 面 に 自宅 から 児童クラブ までの略図を分かりやすく記入してください。 1 勤務証明書 ２ 診断書（コピー可） ３ 申立書 ４ ( ) 入室希望理由（該当する番号に〇をつけてください。） １ ２ ３ ４ 保護者が働いているため（働きたいため） 保護者が病気療養中、出産の産前産後のため 家族が病気、障害があり、介護が必要なため その他（ ※病気の場合は、診断書添付のこと。 ◎ 裏面もお忘れなくご記入ください。 ） ※入室希望児童の 氏 祖父母 名 について 別居の場合は、下記にご記入ください。 住 年齢 所 状 ＊同居のため、斜線がひ 父方 祖父 いてあります。 〃 祖母 況 就労 ・ 無職 ・ ( ) ・死別 就労 ・ 無職 ・ ( ) ・死別 母方 祖父 ○○ □□□ ○○ さいたま市○○区○○△丁目□□ 就労 ・ 無職 ・ ( ) ・死別 〃 祖母 ○○ △△△ ○○ さいたま市○○区○○△丁目□□ 就労 ・ 無職 ・ ( ) ・死別 《 案 【自宅から児童クラブまでの略図】 内 図 》 ◎徒歩で 自 宅 ⇒ 学 校 10 分 ◎ 〃 自 宅 ⇒ 児童クラブ 10 分 ○○小学校 ○○児童クラブ 神社 自 宅
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