滋賀県国民健康保険運営協議会委員応募書

滋賀県国民健康保険運営協議会委員応募書
滋賀県国民健康保険運営協議会委員に次のとおり応募します。
フリガナ
氏
生年 昭・平
性別
名
〒
住
月日
年
月
日
-
所
市・郡
連絡先
(自宅・勤務先・携帯電話)
電話番号
-
-
以下の活動経験については、差しつかえのない範囲で記入してください。
名
称
内
容
期
間
国、県、市町
村の審議会委
員、モニター
等の経験
年月または期間
その他の活動
の経験
〈記入上の留意事項〉
1 審議会には、協議会、懇話会などを含みます。
2 その他の活動経験には、例えば、福祉、産業、文化、地域振興、環境、消費生活、青少
年、女性、人権関係などの団体やグループ・サークルでの活動経験、あるいは著作や講演
など、主なものを記入してください。