受付日
職員証申請書
縦 4.5cm×
横 3.5cm
（採用時・職名職種変更時）
（パスポートサイズ）
※注意
3 ヵ月以内に撮影した
正面・上半身脱帽の
カラー写真を貼付
縦 3cm×
横 2.4cm
太線枠内にご記入ください。
（運転免許証
サイズ）
個人番号
※人事使用
職名
（役職）
所属・学部学科
（医師は診療科名）
フ リ ガ ナ
氏
性別
名
男
・
生年月日
西暦
年
月
日
入職年月日
西暦
年
月
日
職員証出来上がり連絡先
担当者
【職員証の職名】
杏林学園での身分の確認
女
内線
【職員証の表記・電子ｶﾙﾃの使用】
診療及び電子ｶﾙﾃの使用の確認
該当番号に〇をしてください。
該当番号に〇をしてください。
1.診療を行う（電子ｶﾙﾃ使用）⇒
1.医師
2.教育職
3.非常勤教員
4.看護職
5.事務職
6.技術職
7.専任教員
2.診療を行わない ⇒教育職 もしくは非常勤教員表記
3.診療は行わないが電子ｶﾙﾃを使用⇒教育職もしくは非常勤教員表記
医師 表記
※これ以外の職種の方はご相談ください。
※参考
人事課使用項目
カード作成日：H
年
管理部登録日：H
年
月
日
月
日
H28.7
杏林学園
総務部人事課

宗教文化士受験申請書（報道関係者用）