平成29年度学童クラブ入会申請書類チェックリスト
（提出書類の表紙として提出してください。チェック欄は事務局で使用します。）
入会を申請する書類
全員
チェック欄
平成29年度学童クラブ入会申請書（兼家庭調査表）
保護者の看護に欠けることを証明する書類等（入会案内10ページ参照）
※保護者双方の書類が必要です。
会社員など被雇用者の方
チェック欄
父
母
就労証明書（外勤者用）
上記のうち、就労時間が不規則な
タイムスケジュール表
方、複数箇所で就労している方
就労状況申告書（自営・内職者用）
タイムスケジュール表
就労を証明する添付書類
直近の確定申告書の写し
自営業や個人事業主など本
い
登記簿謄本の写し
ず 人が就労の申告書を記載する い
ず 営業許可証の写し
れ 方
れ
か
か 個人事業主の開廃業届出書の写し
該
１
当
健康保険証
つ
す
（事業所の健康保険に加入しているもの）の写し
る
その他証明書類
も
の
在学証明書または学生証の写し
就学中の方
タイムスケジュール表
疾病・傷害のある方
ご家族の介護や介護がある方
求職活動中の方
医師の診断書等または障害者手帳の写し
（対象の方の）医師の診断書等または障害者手帳の写し
タイムスケジュール表
ハローワークの登録票の写しまたは求職に関する誓約書
タイムスケジュール表
延長育成
利用を希望する方
（入会案内７ページ参照）
チェック欄
学童クラブ延長育成利用登録届
土曜日育成
該当する方で利用を希望する方
（入会案内８ページ参照）
チェック欄
土曜日利用登録申込書
おやつ（食物アレルギーへの対応）
該当する方で希望する方
（入会案内６ページ参照）
チェック欄
アレルゲン食品除去等申請書
診断書等の写し
特別な配慮を必要とする場合
該当の方で希望する方
（入会案内12ページ参照）
チェック欄
学童クラブ障がい児枠入会申請書
障害者手帳の写しまたは診断書等の写し

学童クラブ延長育成利用登録届