学童クラブ延長育成利用登録届 平成 年 月 日 武蔵野市長 殿 （保護者） 住所：武蔵野市 氏名： 下記のとおり、平成 29 年度学童クラブ延長育成利用登録を申請します。 記 申請区分 □ □ 新規 変更 □ 解除 児童氏名 在籍クラブ こどもクラブ 学校・学年 小学校 利用区分 利用申請開始月 年 □ 月単位の利用（月額 2,000 円） □ 日単位の利用（日額 500 円 ※利用上限額なし） 平成 年 月から 申請理由 ※利用区分の変更は、申請のあった月の翌月から適用になります。（当該月の途中での変更 はできません。 ） ※利用の解除は、前月の末日までに申請してください。 （切り取らずに提出してください） （クラブ保管） 在籍クラブ： こどもクラブ 学年： 年 名前： 迎えに来る方（頻度の高い順に記入してください） 名前 ① ② ③ ④ ⑤ 本人との関係 連絡先
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