様式２ 平成 年 月 日 （あて先）前橋市教育長 申請者 住所 氏名 印 埋蔵文化財試掘・確認調査について（依頼） このことについて、下記の工事予定地における埋蔵文化財の確認のため、埋蔵文化財 専門職員を派遣し試掘・確認調査の実施を依頼します。 なお、試掘・確認調査に伴って出土した埋蔵文化財については、その取り扱いを前橋 市教育委員会に一任します。 記 １ 工事予定地 前橋市 町 ２ 敷地面積 ㎡ （工事区域面積 ㎡） ３ 事業の目的 □：宅地造成 □：建築工事（マンション・アパート・店舗・事務所・倉庫・その他： □：その他の土木工事（ ４ 現場責任者 住所 氏名 ５ 調査希望 連絡先：電話番号 平成 年 （ ） ） ） 月 ６ 添付書類 □：位置図（大体の位置がわかるもの） □：周辺図（工事予定地と隣地の境界がわかるもの。縮尺 1/2500 程度のもの又は 住宅地図） □：計画図（建物配置図、造成計画図、基礎伏・断面図等） ７ その他 □：埋設物の確認（水道管・ガス管・電気配管・暗渠排水管などの敷設図面） 試掘・確認調査承諾書 ※ 申請者と地権者が異なる場合に記入して下さい。 工事予定地 前橋市 面 積 氏 名 住 町 ㎡ 印 町 ㎡ 印 町 ㎡ 町 ㎡ 町 ㎡ 町 ㎡ 町 ㎡ 前橋市 前橋市 印 前橋市 印 前橋市 印 前橋市 印 前橋市 印 前橋市 町 ㎡ 印 所
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