保育を必要とする事由調査表 受付 ※ 番号 事由 児童 氏名 細 利根 翼 出 産 ２．出産後 世 帯 員 の 状 況 介 護 災 害 復 旧 求 職 活 動 就 学 児童との 続 柄 利根 花子 母 目 １．出産前 疾 病 ・ 障 害 世帯員 氏 名 記入例 １．入院 ２．居宅療養 Ａ 常時臥床 Ｂ 精神病・結核 Ｃ 一般療養（長期安静等） Ｄ その他（ ） ３．心身の障害 （身体障害者手帳・療養手帳・ 精神障害者保健福祉手帳） 級 １．寝たきり老人の介護 ２．心身障害児（者）の介護 ３．入院の付添い ４．居宅内介護 ※ 出産（予定）年月日 平成 29 年 3 月 1 病院名 〇〇クリニック 日 ☆育児休業の取得（予定を含む）の有無 有 ・ 無 （平成29年 4月27日 ～ 平成30年 4月26日） 病 名 病 院 名 診 療 の 始 期 診療見込期間 通 院 状 況 障 害 の 程 度 〇〇〇〇 △△病院 平成28年10月 6日 半年程度 被介護者等氏名 病名・病院名 要 介 護 度 介 護 の 状 況 利根 大助 認知症 要介護３ 1日 10 時間程度 被災害年月日 平成28年 11月 1日 家庭の災害 災 害 の 状 況 台風〇号により住宅が半壊 震災、風水害、火災その他の災害の 復旧にあたっている場合 平成29年度新規入所申込みの場合、申込み現在、既に求職活動 １．就労先確定 Ａ 常勤 Ｂ パート等 ２．就労先未定 就学・技能取得 就職に必要な技能取得のために職業 訓練校、専門学校、大学等に就学し ている場合 を開始していても、平成29年4月1日と記入してください。 平成29年4月1日までに就職した場合は、速やかに、子育て支援 課又は各支所市民福祉班に就労（内定）証明書を提出してくだ 就労予定年月日 年 月 日 さい。 就 労 予 定 先 平成29年 4月 1日 求職活動開始年月日 就 学 年 月 日 就 学 先 就 学 状 況 学部・訓練内容等 卒 業 予 定 日 平成28年 4月 1日 〇〇〇校 1日 8 時間 週 5日 〇〇学部△△学科 平成30年 3月31日 育児休業開始日 育児休業終了日 現利用児童名 現利用保育所 育 児 休 業 育児休業 そ の 他 育児休業は、妊娠・出産等の理由で既に上のお子さんが保育所等を利用 している場合、そのお子さんが継続して保育所等を利用できるものであ り、育児休業を理由として新規で入所することはできませんので、ご注 意ください。 育児休業をする場合であって、当該育児 休業に係る児童以外の児童が既に保育所 等を利用しており、継続して利用するこ とが必要であると認められる場合 その他 《記入上の注意》 １．※欄には何も記入しないでください。 ２．記入事項はもれなく記入してください。 状況 平成29年 4月 1日 平成30年 3月31日 利根 舞 〇〇保育所
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