帰宅（入所）証明願

任意様式④
帰宅（入所）証明願
平成
年
月
様
申請人（身体障害者等）
住所
氏名
身体障害者等に対する自動車税・自動車取得税の減免申請に必要なため
次のことに関する証明をお願いします。
証
明
１．
（身体障害者等）氏名
書
２．生年月日
年
３．帰宅回数
１月あたり
４．入所期間
日
生
回
年
（見込み含む）
月
月
年
日
月
∼
日まで
５．その他
（特記事項）
上記のとおり相違ないことを証明する。
平成
年
月
日
住所又は所在地
施設（学園）名
代表者
氏名
印
備考
・
身体障害者等に対する自動車税・自動車取得税の減免は佐賀県税条例によるものです。
・
この証明書は、当該減免事由の内容を確認するため必要とするものです。
日

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