ESP DANCE PES 2016 応募用紙

ESP DANCE PES 2016 応募用紙
参加部門
□ U-15(中学生以下)
□ FREE(高校生以上)
※メンバーの年齢が混在する場合は参加者の年齢がもっとも多い部門にお申し込みください
チーム名
人数
ダンスジャンル
ダンス楽曲
チームPR(意気込み・活動歴など)
メンバー記入欄
※６名以上の場合は、応募用紙の２枚目以降にメンバーのみをご記入して提出してください。
メンバー氏名(フリガナ)
年齢
所属学校名
性別
代表者氏名(フリガナ)
代表者住所
〒
TEL
FAX
※FAX番号は連絡する際に必要となりますので、お持ちの場合は必ずご記入ください。
連絡用E-mailアドレス
保護者代表記入欄 ※グループに中学生以下の人が含まれる場合、保護者の同意が必要です
氏名(フリガナ)
住所
〒
印
○
TEL
FAX
連絡用E-mailアドレス
お申し込み先ふれあいエスプ塩竈へ11月12日(土)までに、郵送かFAX、または直接ご持参ください
〒985‐0036 宮城県塩竈市東玉川町９－１ TEL 022-367-2010 FAX 022-365-3741
平日10：00～18：00 土日10：00～17：00

Download Report