ヘマンジオルシロップ小児用0.375% 服用日記

へマンジオル
シロップ小児用0.375％
服用日記
医療機関名
ヘマンジオルシロップに関する情報は、ホームページでもご覧いただけます。
ヘマンジオル.c o m
0000000
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データ未
2016年0月作成
A0000XX-XX
服用前に必ずお読みください。
この冊子の使い方
● ヘマンジオルシロップの服用上の注意事項を掲載して
います。服用をはじめる前に、
必ずお読みください。
● 服用時間のチェックや、お子さまの健康状態が記録
できる日記を収録しています。お子さまの日々の健
康管理にお役立てください。
● 巻末には「服用に関するアクシデント対処法」や、医
師又は薬剤師からの説明を書き込めるメモなどを収
録しています。
● 医師又は薬剤師にお子さまの治療経過を伝えるコ
ミュニケーション用ツールとしてお使いいただけま
す。医療機関を受診する際には、ぜひこの冊子を医
療機関に持参してください。
01
02
かかりつけの医療施設
乳児血管腫以外の病気で通院中の場合は、
ヘマンジオルシロップの投与を受
受診している医療施設の情報をメモしておきましょう。
ける前に医師又は薬剤師にその旨を伝えてください
（特に気管支感染症や気
管支の異常がある場合）
。
乳児血管腫の診療医
医療機関名：
ヘマンジオルシロップの服用について
服用は必ず、医師又は薬剤師の指導に従ってください。
詳しい服用方法は、お薬といっしょにお渡しするリーフレット
「ヘマンジオルシロッ
プ小児用0.375%使用方法」
と小冊子「ヘマンジオルシロップ小児用0.375%を
服用するお子さまの保護者の方へ」をご確認ください。
担当医師名：
住所：
電話番号：
服用量
かかりつけ医①
医療機関名：
● 受診の際に医師又は薬剤師から指示された量を守って服用させてください。
● 保護者の方の判断で飲む量や回数を変えることは、絶対にしないでください。
● 飲み忘れた場合やお薬を吐き出した場合はその回の服用は中止し、次回の服
用から再開してください（P.31∼32の「服用に関するアクシデント対処法」を
併せてよく読んでください）。
担当医師名：
住所：
服用時間
電話番号：
かかりつけ医②
● 医師又は薬剤師の指導に従い、1日2回、食事中（ほ乳中）又は食後（ほ乳後）
す
ぐに服用させます。
● お子さまのお腹が空いている状態では服用させないでください。
● 1回目と2回目の服用間隔は9時間以上あけてください。
医療機関名：
担当医師名：
服用中の注意点
住所：
● 服用中にお子さまに何か異常がみられたり、様子に変化があらわれたりした場
合は、
すぐに医師又は薬剤師に相談してください。
電話番号：
● お子さまに風邪の症状がある場合には、早めに医療機関を受診してください。
薬
医療機関名：
担当薬剤師名：
住所：
電話番号：
03
局
● 乳児血管腫以外で医療機関を受診する際は、
お子さまがヘマンジオルシロップ
（先生によっては主成分のプロプラノロールと伝えたほうが良い場合もありま
す）
を服用中であることを伝えてください。
● 指示された受診日を守ってください。
● 授乳者（母親）がお薬を服用していて母乳を与える場合、種類によってはお薬
が母乳へ移行し、お子さまが服用したヘマンジオルシロップと相互作用を起こ
して効果が増減したり副作用を増強したりする可能性があります。
お薬の服用
時には医師又は薬剤師に相談してください。
04
日記の記入方法・記入例
日付
服用した時間
1回分の（1日2回服用）
服用量
（ m L） 1回目 2回目
● 受診時に医師又は薬剤師から指示された1回分の服用量を、
忘れないうちに記入しましょう。
● 1回目と2回目、それぞれ服用した時間を記録しましょう。
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（）
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他に服用した
お薬など
医療機関の受診
第1週
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
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● 医療機関を受診した日にチェックを入れましょう。
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（）
● ヘマンジオルシロップのほかに、処方されたお薬や服用したお薬があれば、
記入しましょう。
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（）
● お子さまの健康状態や生活の様子で気になったこと、次の受診日に
医師又は薬剤師に聞きたいことなどをメモに残しておきましょう。
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（）
● 1週間単位で、乳児血管腫の部分の様子を記録しましょう。
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● 血管腫の部分を写真に撮っておくのもよいでしょう。その場合は、
撮影日などをメモしておきましょう。
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（）
今週の乳児血管腫の様子
05
06
1回分の（1日2回服用）
服用量
（mL ） 1回目 2回目
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
日付
服用した時間
1回分の（1日2回服用）
服用量
（ mL） 1回目 2回目
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（）
（）
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（）
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（）
（）
今週の乳児血管腫の様子
07
他に服用した
お薬など
第2 週
他に服用した
お薬など
医療機関の受診
日付
服用した時間
医療機関の受診
第1週
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
今週の乳児血管腫の様子
08
1回分の（1日2回服用）
服用量
（mL ） 1回目 2回目
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
日付
服用した時間
1回分の（1日2回服用）
服用量
（ mL） 1回目 2回目
／
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（）
（）
／
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（）
今週の乳児血管腫の様子
09
他に服用した
お薬など
第4 週
他に服用した
お薬など
医療機関の受診
日付
服用した時間
医療機関の受診
第3 週
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
今週の乳児血管腫の様子
10
1回分の（1日2回服用）
服用量
（mL ） 1回目 2回目
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
日付
服用した時間
1回分の（1日2回服用）
服用量
（ mL） 1回目 2回目
／
／
（）
（）
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（）
今週の乳児血管腫の様子
11
他に服用した
お薬など
第6 週
他に服用した
お薬など
医療機関の受診
日付
服用した時間
医療機関の受診
第5 週
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
今週の乳児血管腫の様子
12
1回分の（1日2回服用）
服用量
（mL ） 1回目 2回目
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
日付
服用した時間
1回分の（1日2回服用）
服用量
（ mL） 1回目 2回目
／
／
（）
（）
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今週の乳児血管腫の様子
13
他に服用した
お薬など
第8 週
他に服用した
お薬など
医療機関の受診
日付
服用した時間
医療機関の受診
第7 週
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
今週の乳児血管腫の様子
14
1回分の（1日2回服用）
服用量
（mL ） 1回目 2回目
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
日付
服用した時間
1回分の（1日2回服用）
服用量
（ mL） 1回目 2回目
／
／
（）
（）
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（）
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（）
（）
今週の乳児血管腫の様子
15
他に服用した
お薬など
第10 週
他に服用した
お薬など
医療機関の受診
日付
服用した時間
医療機関の受診
第9 週
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
今週の乳児血管腫の様子
16
1回分の（1日2回服用）
服用量
（mL ） 1回目 2回目
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
日付
服用した時間
1回分の（1日2回服用）
服用量
（ mL） 1回目 2回目
／
／
（）
（）
／
／
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（）
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（）
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（）
／
／
（）
（）
今週の乳児血管腫の様子
17
他に服用した
お薬など
第12 週
他に服用した
お薬など
医療機関の受診
日付
服用した時間
医療機関の受診
第11週
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
今週の乳児血管腫の様子
18
1回分の（1日2回服用）
服用量
（mL ） 1回目 2回目
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
日付
服用した時間
1回分の（1日2回服用）
服用量
（ mL） 1回目 2回目
／
／
（）
（）
／
／
（）
（）
／
／
（）
（）
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（）
（）
／
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（）
（）
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（）
（）
／
／
（）
（）
今週の乳児血管腫の様子
19
他に服用した
お薬など
第14 週
他に服用した
お薬など
医療機関の受診
日付
服用した時間
医療機関の受診
第13 週
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
今週の乳児血管腫の様子
20
1回分の（1日2回服用）
服用量
（mL ） 1回目 2回目
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
日付
服用した時間
1回分の（1日2回服用）
服用量
（ mL） 1回目 2回目
／
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（）
／
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（）
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／
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（）
／
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（）
（）
今週の乳児血管腫の様子
21
他に服用した
お薬など
第16 週
他に服用した
お薬など
医療機関の受診
日付
服用した時間
医療機関の受診
第15 週
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
今週の乳児血管腫の様子
22
1回分の（1日2回服用）
服用量
（mL ） 1回目 2回目
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
日付
服用した時間
1回分の（1日2回服用）
服用量
（ mL） 1回目 2回目
／
／
（）
（）
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（）
今週の乳児血管腫の様子
23
他に服用した
お薬など
第18 週
他に服用した
お薬など
医療機関の受診
日付
服用した時間
医療機関の受診
第17 週
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
今週の乳児血管腫の様子
24
1回分の（1日2回服用）
服用量
（mL ） 1回目 2回目
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
日付
服用した時間
1回分の（1日2回服用）
服用量
（ mL） 1回目 2回目
／
／
（）
（）
／
／
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（）
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（）
今週の乳児血管腫の様子
25
他に服用した
お薬など
第 20 週
他に服用した
お薬など
医療機関の受診
日付
服用した時間
医療機関の受診
第19 週
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
今週の乳児血管腫の様子
26
1回分の（1日2回服用）
服用量
（mL ） 1回目 2回目
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
日付
服用した時間
1回分の（1日2回服用）
服用量
（ mL） 1回目 2回目
／
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（）
今週の乳児血管腫の様子
27
他に服用した
お薬など
第 22 週
他に服用した
お薬など
医療機関の受診
日付
服用した時間
医療機関の受診
第 21週
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
今週の乳児血管腫の様子
28
1回分の（1日2回服用）
服用量
（mL ） 1回目 2回目
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
日付
服用した時間
1回分の（1日2回服用）
服用量
（ mL） 1回目 2回目
／
／
（）
（）
／
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（）
／
／
（）
（）
今週の乳児血管腫の様子
29
他に服用した
お薬など
第 24 週
他に服用した
お薬など
医療機関の受診
日付
服用した時間
医療機関の受診
第 23 週
Memo
（）
お子さまの健康状態や、
気になったこと
今週の乳児血管腫の様子
30
服用に関するアクシデント対処法
「こんな時どうするの？」
Q. 服用を忘れてしまいました
Q. おう吐しました
A. その回の服用は中止し、
次の服用時まで待ってください。
服用忘れに気が付いた時点であわてて飲み忘れた分
を飲ませたり、次の服用時に量を増やして飲ませたり
することは絶対にしないでください。
Q. まちがえて、指示された用量より
多く服用させてしまいました
A. すぐに医師又は薬剤師に
相談してください。
Q. 決められた時間に食事（ほ乳）が
できませんでした
A. その回の服用は中止してください。
空腹時にヘマンジオルシロップを飲ませると、
「蒼白(そ
A. その回の服用は中止してください。
胃の中が空っぽの状態になっているので、食事（ほ乳）がで
きなかったときと同様の副作用があらわれることがありま
す。おう吐がおさまり、普通に食事（ほ乳）ができるまでに回
復したら、次回の服用時から再開することができます。
Q. お薬を吐き出してしまいました
A. 次回の服用時まで必ず待ってください。
お薬を吐き出したり、用量をすべて
飲んだかどうか分からないときも、
お薬を追加して飲ませないでください。
Q. お薬をなかなか飲んでくれません
A. ごく少量のミルク（母乳又は粉ミルク）や
アップルジュース、オレンジジュースに混ぜて、
ほ乳瓶で飲ませることもできます。
うはく)、発汗、震え、
ぐったりする」などの副作用があら
われることがあります。食事（ほ乳）ができたら、服用を
再開してください。ただし、再開時には、それまでに飲
めなかった分の量を増やして飲ませることは絶対にし
ないでください。
（例えば、夜にほ乳ができなかった場合は1回分休薬
し、次の日の朝のほ乳後にお薬を飲ませてください。）
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服用指導メモ
ヘマンジオルシロップの服用について医師又は薬剤師から受けた説明を
メモしましょう。
もしもの時に役立つ情報
（保護者の方がご記入ください。）
※医療関係者の方へ
下記のお子さまは現在、乳児血管腫の治療のため、
へマンジオルシロップ小児用0.375% を服用しています。
（一般名：プロプラノロール塩酸塩）
お子さまのお名前（ふりがな）
性別
生年月日
年月日
男・女
保護者の方のお名前（ふりがな）
住所
緊急連絡先（電話番号など）
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