「学力に関する証明書」発行願 下記のとおり証明書を発行願います。 申請日： 年 月 日 申請者情報 ふりがな （旧姓） 氏名 生年月日： 年 月 日 連絡先住所：〒 証明書送付先住所：〒 （連絡先と同じ場合は不要） 日中の連絡先電話番号： 学部 大学院 （修士） □卒業生 年卒 □退学者 年退 □修了生 年卒 □退学者 年退 学部 学科 学籍番号： 研究科 専攻 学籍番号： 在籍年度： 科目等履修生 ※複数年度在籍された場合は、すべてを記載してください。 申請証明書情報 学籍番号： ※厳封が必要な場合はチェックを入れてください → □ □一種 申請する種別 □新法（平成 10 年改正法） □専修 ( □旧法（昭和 63 年改正法） 2004 年以前入学生および 理科のみ 2013 年以後入学生も可 ) 適用免許法 （証明書の書式） 教科の種類 □国語 中学校 ＊ □英語 高等学校 □旧々法 ※書式は提出先に確認してください。 ※チェックがない場合は、 通 通 通 通 □社会 ＊ 通 通 □地理歴史 ＊ 通 通 □公民 ＊ 通 通 □数学 通 通 □理科 通 通 新法で発行します。 □免許状の個人申請 使用目的 □他大学へ提出 □その他（ ） 提出先 ＊の付いている教科は 2004 年以前入学生のみ申請可 申請回数 □初回 □2 回目以降 ◆発行手数料は 1 通につき 300 円です。 ◆学力に関する証明書は、発行までに 1～2 週間を要しますのでご了承ください。 ◆ご不明な点がございましたら、教育推進課 教務担当まで電話でお問い合わせください。 【 問い合わせ連絡先 】 横浜市立大学 教育推進課（八景キャンパス担当）教務担当 TEL：045-787-2042、2043、2050 【 郵送で申請する場合 】 □発行手数料 （定額小為替、1 通につき 300 円） □返信用封筒 （郵送料 82 円～＋簡易書留 310 円分の切手を貼り、送付先住所をご記載ください） □ご本人を確認できる書類のコピー （運転免許証等のコピー） 以上を同封のうえ、下記の住所までご送付ください。 〒236-0027 横浜市金沢区瀬戸 22-2 横浜市立大学 教育推進課 教務担当 宛
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