第 1 号様式（第 5 条関係） Ｎｏ． 品川区立高齢者住宅入居申請書 平成 品 川 区 長 年 月 日 あて 住 所 ふり がな 氏 名 品川区 生年月日 明・大・昭 電 （ 話 年 月 ） 日 自・呼 下記のとおり品川区立高齢者住宅の入居を申請します。 記 住宅の状況 借家・借間・アパート・その他( １．健康 健康状態 区内居住期間 円 １．すべて自分でできる ２．病気がち 日常生活 の状況 ３．その他 （ ) 家賃 ） 明・大・昭・平 ２．時々他人の世話をうける ３．その他 （ 年 ） 月より 年 住所 続柄 親族等連絡先 氏名 希望する 住宅の名称 希望する 住宅の番 号にいく つでも○ 申請理由 電話 ( ) １ 八潮わかくさ荘 ６ メゾン琴秋 ２ 東品川わかくさ荘 ７ グレースマンション ３ 大井倉田わかくさ荘 ８ アツミマンション ４ カガミハイツ ９ バンブーガーデン ５ パレスガル 10 オーク中延 １．取り壊しによる立ち退き要求を受けている（期限 年 月 日） ２．立ち退き要求を受けている 年 月 日） （期限 ３．保安上・保健衛生上劣悪な住宅（以下に具体的にお書きください） ( 50 30 ( ) ( ) 10 ( ) 10 ) 立 ち 退 きに 関 す る 確 認 書 １．入居者住所 品川区 （ｱﾊﾟ-ﾄ名称・建物名称 ） ２．入居者氏名 ３．立ち退き期限 平成 年 月 ４．立ち退きに関して、入居者への通告 日 平成 年 月 日に通告 ※３．立ち退き期限の６か月以上前であること。通告書面を添付のこと。 ５．立ち退きを要求する正当な理由 （１）家主が住居とするため （２）取り壊しの計画がある （ 平成 年 月 ） 理由： 耐震化 ・ 老朽化 ・ 売却 ・ その他（ ） （３）契約内容に違反した （内容 ） ※家賃の滞納、家主・管理人・近隣とのトラブルなど、本人に起因する契約違反は、 品川区立高齢者住宅補欠登録申請の正当な理由となりません。 （４）その他 （具体的に ） ※高齢、定期建物賃貸借契約の期間満了による終了は、立ち退き理由となりません。 ６．立ち退き料 無 理由（ ） 有 金額（ 万円 ・ 家賃 ヶ月分 ） ７．特記事項 上記のとおり相違ないことを確認します。 平成 年 （家主）住 所 氏 名 月 日 電話番号 受付日 平成 年 月 日 ＮＯ． ※この確認書は、品川区立高齢者住宅補欠登録者審査の際に必要とするものです。 ※後日、記載内容について、確認をさせていただくことがあります。 賃 貸 証 明 書 住 所： 氏 名： 生年月日： 年 月 日 賃貸借期間： 年 月 日から 家 賃： 年 月 日まで 円 特記事項： 私は上記のとおり賃貸していることを証明します。 平成 年 月 日 （家主）住 所 氏 名 電 話 受付日 平成 年 月 日 ＮＯ． ※この賃貸借証明書は、品川区立高齢者住宅入居登録者審査の際に必要とするものです。
© Copyright 2024 ExpyDoc
