誓
約
書
平成
広島県
年
月
日
家畜保健衛生所長 様
住所
氏名
印
家畜改良増殖法第17条第２項第３号及び第４号の規定に該当することの有無に関して，
下記のとおり相違ないことを誓約します。
記
１ 家畜改良増殖法第17条第２項第３号に該当の有無
２ 家畜改良増殖法第17条第２項第４号に該当の有無
【参考】 家畜改良法増殖法第17条第２項（抜粋）
第３号
家畜 伝染病予 防法，種畜 法，医薬 品，医 療機器等の品質，有 効性 及び安全性の確保等 に関
する法律 ，獣 医師 法 ，獣医 療 法 もしくは家 畜 商法 またはこれらの法 律に基 づく命 令 の規 定 に違
反し，罰金以上の刑に処せられた者
第４号
この法律又はこの法律に基づく命令の規定に違反した者

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