加工依頼書 作成日 〈ご住所〉 年 月 日 店名 お客様名 様 フレーム 品番 カラー 刻印サイズ メーカー 品番 カラー 〈使用目的〉 S C AX ADD プリズム BASE PD S C AX ADD プリズム BASE 様 レンズ 度 数 現状サイズ 〈ご担当者〉 メーカー 遠用・近用・累進・二重・中近・近々・他( ) EP 小玉高さ R L ㎜ 〈加工指定〉 鏡面加工(機械) サイズ変更 (現状の場合は無に○) 玉型変更 ㎜ ㎜ 〈備考〉 無 ・ 有 無 ・ 有 Ø⇒ Ø 無 ・ 有 加工依頼書 作成日 〈ご住所〉 年 月 日 店名 お客様名 様 フレーム 品番 カラー 刻印サイズ メーカー 品番 カラー 〈使用目的〉 S C AX ADD プリズム BASE PD S C AX ADD プリズム BASE 様 レンズ 度 数 遠用・近用・累進・二重・中近・近々・他( ) EP 小玉高さ R L 〈加工指定〉 鏡面加工(機械) サイズ変更 (現状の場合は無に○) 玉型変更 現状サイズ 〈ご担当者〉 メーカー ㎜ 〈備考〉 無 ・ 有 無 ・ 有 Ø⇒ Ø 無 ・ 有 ㎜ ㎜
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