～ 2016 Driving Lesson in FSW 申込書 ～ 氏名 生年月日 年齢 フリガナ 19 歳 年 月 日 住所 （マンション名までご記入をお願い致します。） 〒 － . 昼食追加数（参加者様は用意しております） 個１０００円 自宅電話番号 携帯電話番号 T’s Factory会員区分 メールアドレス 会員ナンバー R ・ S ・ 非会員※ ※非会員の方はT’s Factory会員にご入会頂きます No. . 参加予定車両 走行会等参加経験 メーカー 例） トヨタ 車名 例） ８６ なし ・ あり （ 回） その他 ①走行の際に必要な下記の装備はお持ちですか？ ・ヘルメット （耳まで保護しているもの。オートバイ用でも可） ・長袖、長ズボンまたはレーシングスーツ （運転のしやすい服装） ・運動靴またはドライビングシューズ （履き慣れたもの。サンダルは不可） ・グローブ （指の部分が覆われているもの。軍手不可） はい いいえ → 参加が確定されてからイベント当日までにご用意頂きます。 ご自身でご用意頂くか、T’s Factoryでも販売しておりますのでご相談下さい。 ②参加が確定された場合、ＦＩＳＣＯ１日会員（Ｐ４参照）にご加入されますか？ はい → イベント当日受付にて800円（税込）を、現金またはクレジットカードにて申し受けます。 いいえ ③参加が確定された場合、プロドライバーによる同乗走行を希望されますか？ はい → 申込多数の場合は抽選となりますので、予めご了承下さい。 いいえ 注意事項 ・定員を超えるお申込みの場合は抽選とさせて頂きます。この申込書は参加を確約するものではありません。 ・未成年の方が参加される際は保護者の方の同意が必要となります。詳細は応募締切後、対象の方に改めてご案内します。 ・頂いた個人情報は当社にて厳正に管理し、情報処理後に破砕処理いたします。尚、本イベント以外の目的での使用は致しません。 ・当日のイベント風景写真は当社の広報活動に利用させて頂く場合がございます。 【お問合せ・申込先】 ネッツトヨタ多摩 T’s Factory（ﾃｨｰｽﾞ・ﾌｧｸﾄﾘｰ） ＴＥＬ 042-539-2486 ＦＡＸ 042-539-2086 Ｐ３ 【参加に関する誓約書】 株式会社トムススピリット 殿 私は、2016 Driving Lesson in FSWの参加にあたり、関連して起こった死亡負傷・その他の事故で私自身及び同行者、 また車両の受けた損害について、決して主催者及び会関係者、係員雇用者（コース所有者を含む）ならびに他の走行者 に対して非難したり責任を追及したり、また損害の弁償を請求しない事を誓約します。 なお、この事は事故が主催者及び走行関係者の手違いなどに起因した場合であっても変わりません。また、私は走行会の 走行にしかるべき適格者であり、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、安全な走行が可能である 事を誓います。なお、私の過失によりサーキットの所有に関わる施設、機材、車両等に損害を与えた場合には、その損害 について全額弁償致します。 ※運転者が二十歳未満の場合は、本誓約について親権者または保護者の同意承諾の証として 署名、捺印をしてください。 平成 年 月 日 署名 ※親権者または保護者の署名・捺印 （参加者が二十歳未満の場合） 署名 印 【参加者情報】 氏名 生年月日 年齢 血液型 フリガナ 19 年 月 日 緊急連絡先 参加車両 メーカー ： 氏名/名称 ： 車名 ： 続柄 ： ナンバー ： 電話番号 ： 色 ： 参加が確定された方は予めこの誓約書にご記入頂き、 イベント当日に受付へご提出下さい。 ※申込時には提出不要です。 【お問合せ・申込先】 ネッツトヨタ多摩 T’s Factory（ﾃｨｰｽﾞ・ﾌｧｸﾄﾘｰ） ＴＥＬ 042-539-2486 ＦＡＸ 042-539-2086 Ｐ４ FISCO １日会員のご案内 富士スピードウェイのコース施設（レーシングコース・ショートサーキット・ジムカーナコース・ ドリフトコース）を安心して走る為の会員システムがFISCO１日会員です。 走行会へ参加される際、安心して楽しんで頂きたいと思いますので、ご加入をお勧めいたします。 FISCO１日会員の内容は下記の通りです。 対象 ： 走行会参加者 会員会費 ： １名につき １日 ８００円 （FISCOライセンス会員の方は不要です、あらかじめお知らせ下さい） 会員の内容 見舞金支給規定 会員が、富士スピードウェイ施設内（レーシングコース）で走行中（走行会中）に起きた事故に よって身体に被った下記障害に対して見舞金が支払われます。 ①死亡見舞金 会員が対象となる事故によるケガのため、事故の日からその日を含めて １８０日以内 に死亡された場合。 死亡見舞金： １，０００万円（法定相続人への支払い） ②後遺障害見舞金 会員が対象となる事故によるケガのため、事故の日からその日を含めて １８０日以内 に後遺障害が生じた場合。 後遺障害見舞金： １，０００万円を限度とする。 ③入院見舞金 会員が対象となる事故によるケガの治療の為、病院または診療所に入院し、平常の 生活または仕事が出来ない場合。 入院見舞金： １日につき６、０００円（１８０日を限度とする） ＜お問合せ先＞ 富士スピードウェイ株式会社 コース事業部運営課 〒410-1307 静岡県駿東郡小山町中日向６９４ TEL：0550-78-1231 FAX：0550-78-1900 Ｐ５ ＜参加可能車種＞ ・セダン／クーペタイプ／オープンタイプ（ロールバー装着車） ※１ＢＯＸ／ＳＵＶ／ミニバンタイプは不可 ＜服装＞ ・ヘルメット （耳まで保護しているもの。オートバイ用でも可） ・長袖、長ズボンまたはレーシングスーツ （運転のしやすい服装） ・運動靴またはドライビングシューズ （履き慣れたもの。サンダルは不可） ・グローブ （指の部分が覆われているもの。軍手不可） ＜当日スケジュール ＞ 10：30～11：30 ・・・・・・受付（東ゲート前にて）誓約書をお持ち下さい、参加費用を頂きます 12：00～ ・・・・・・・開会、座学 （お食事は済ませて参加下さい） 13:00～16：00頃 ・・・・・先導走行ーフリー走行 ・同乗走行（希望者のみ） 16:00～・・・・・・・・・・・・・閉会式・記念撮影 ショートサーキット 東ゲート受付場所 Ｐ６
© Copyright 2024 ExpyDoc
