支給認定申請書 兼 保育園・認定こども園・幼稚園 入園申込書 平成 28 年 11 月 1 日 記入例 鏡野町長 様 ㊞ 鏡野 一郎 保護者氏名 新規 次のとおり、支給認定を申請し、施設の利用を申込みます。 氏 名 ・ マイナンバー 申請 児童 （ふりがな） 生年月日 年齢はＨ29.4.1現在 かがみの もみじ 平成 24年 10月 1日生 鏡野 紅葉 マイナンバー 1 2 3 4 5 6 7 4 8 9 0 1 2 性別 男 ・女 継続 障害者手 認定証番号 ※認定済みの場合のみ 帳 有 ・無 201520990 歳 住 所 保護者 保育の 希望の 有無 連絡先電話番号 0868 54 自宅 708-0324 〒 ― ― 7799 090 1234 ― 5678 携帯(父) ― 鏡野町 竹田6637 ○○ハイツ203号 080 9876 ― 5432 携帯(母) ― 保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合 有 ： ※保育所等とは、保育園、認定こども園（保育園部）等をいいます。 （幼稚園等と併願の場合を含む） 無 ： 幼稚園、認定こども園（幼稚園部）の利用を希望する場合 ・保育の希望の有無の「有」を囲んだ場合は以下の①から⑤に記入し、「無」を囲んだ場合は①②⑤に記入してください。 ① 世帯の状況（住民票の世帯にかかわらず、生活を同一にする方を記入してください。） 区 分 （ふりがな） マイナンバー 児 童 の 世 帯 員 申請児童 との続柄 マイナンバー 氏 名 かがみの いちろう 鏡野 一郎 Ｓ 父 1 1 1 1 1 1 1 Ｓ 母 2 2 2 2 2 2 2 Ｓ 3 (株)○○ 商事 同居 別居 男・女 ○○ 病院 同居 別居 男女 ○○ 小学校 H 備考 H 20年 9月 30日生 3 3 3 3 3 Ｓ ( 申 請 児 童 を 除 く 男女 H 60年 8月 30日生 兄 3 3 3 3 3 3 57年 4月 10日生 勤務先または学校名 2 2 2 2 2 かがみの まさと 鏡野 正人 マイナンバー 性別 1 1 1 1 1 かがみの あい 鏡野 あい マイナンバー 生年月日 H 年 月 日生 男・女 マイナンバー Ｓ H 年 月 日生 男女 マイナンバー Ｓ H 年 月 日生 男・女 ) マイナンバー Ｓ H 年 月 日生 男・女 マイナンバー ひとり親世帯等の適用の有無 無 生 活 保 護 の 状 況 適用なし ・ 適用あり （平成 年 月 日保護開始） 利用曜日 利用時間 月 曜日から 金 8 30 17 時 30 まで 曜日まで 時 から 希 望 す る 利 用 時 間 有 （ ひとり親世帯等 在宅障害児（者）のいる世帯 ） 標準時間 短時間 ② 利用を希望する期間、希望する施設名 利用希望期間 平成 ２９ 年 ４ 月 １ 日 から 平成 ３０ 年 ３ 月 ３１日 まで 第１希望 利用希望 （仮称）認定こども園大野保育園 施設名 希望 １．自宅から近い 理由 ２．保護者の通勤途上 ３．その他 施設名 ・ 希望理由 第２希望 認定こども園芳野保育園 希望 １．自宅から近い 理由 ２．保護者の通勤途上 ３．その他 第３希望 鶴喜保育園 希望 １．自宅から近い 理由 ２．保護者の通勤途上 ３．その他 （ 裏面もご記入下さい） ③ 保育の利用を必要とする理由等 続柄 具体的な状況にチエックし、その他の場合は内容を記入 父 保育の 利用を 必要と する 理由 就労 妊娠・出産 疾病・障害 求職活動 就学 その他 就労時間 通勤時間 妊娠・出産 求職活動 母 就労時間 通勤時間 ④ 申請児童の情報 現在の保育状況 （ ） 同居親族等の介護等 疾病・障害 就学 その他 災害復旧 ） 交代制勤務で連続10時間勤務 週５日勤務 （ １日 時間 往復 40 分 １・健康 ） （ １・自宅 （ 母 ・父 ・祖父母 ） 健康状況 備考 災害復旧 ８：３０～１７：３０ （ １日 時間 往復 40 分 就労 同居親族等の介護等 ２・障がいあり ） ２・施設（施設名 ） ４・その他（ アトピー ３・食物アレルギー ） ⑤ 児童の祖父母の情報 氏名 同居・別居の別 年齢 住所 職業 父 祖父 方 祖母 同居・別居 鏡野 ○○ 鏡野町○○１１１番地 会社員 同居・別居 鏡野 ○○ 鏡野町○○１１１番地 パート 母 祖父 方 祖母 同居・別居 津山 ○○ 津山市○○８８８番地 自営業 同居・別居 津山 ○○ 津山市○○８８８番地 パート ⑥ 同意事項 ・ 鏡野町が、支給認定及び利用者負担額算定に必要な世帯員の情報や税務関係資料を閲覧すること。 また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設に対して提示すること。 ・ 利用者負担額の未納が続く場合には、私に支払われる児童手当(申請児童以外の支給分を含む)の全部または 一部を支払に充てること。 また、その未納額が完納されるまでは退園後においても児童手当を充当すること。 ・ 申請児童の利用者負担額は、父母の双方に支払義務があること。婚姻を解消した後においても同様であること。 上記を確認し、同意します。 平成 ２８ 年 １１ 月 １１ 日 ※町記載欄 受付年月日 保護者（父）氏名 鏡野 一郎 ㊞ 保護者（母）氏名 鏡野 あい ㊞ 平成 年 月 日 認定の可否 可・否 （否とする理由） 平成 年 月 日認定 支給（入園）の可否 可・否 （否とする理由） 施設型 地域型 認定者番号 １号 幼 保 ） 幼稚園 利用承諾 平成 年 月 日 多子減免 第２子 第３子以降 メモ 優先利用 保育園 ３号 短 自 支給（利用）期間 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 入所施設（事業所）名 認定こども園 （ ２号 標 特例地域型 特例施設型 認定区分等 地域型 有 ・ 無
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