介護保険関係書類送付先指定申請書

介護保険関係書類送付先指定申請書
平成○○年○○月○○日
福井市長
様
届出人
住　所
福井市大手３丁目１０番１０号
氏名（事業所名）
介護　花子
本人との続柄
子
電話番号　（０７７６）１２－５６７８
下記のとおり、介護保険にかかる各種通知書等の送付先について申請いたします。
１．希望する申請内容（新規・変更・取消）を ○ で囲んでください。
新規
現在は、住民登録上の住所に送られているが、今後は下記の住所に送付
変更
既に送付先の変更申請を行っているが、その送付先を下記の住所に変更
取消
現在は、送付先を変更しているが、今後は本人の住民登録上の住所に送付
２．被保険者（申請者）についてご記入ください。
被保険者番号 2
被保険者氏名
0
1
認めの印鑑を押印。
スタンプ印は×。
0 × × × × × ×
介護　太郎　㊞
明・大・昭 ××年○○月△△日
生年月日
〒　910－0005
現住所
（住民登録上の住所）
福井市大手３丁目１０番１号
電話番号（０７７６）１２－３４５６
３．書類の送付先についてご記入ください。
介護　花子
送付先の氏名
子
被保険者本人との続柄
〒　９１０－０００５
送付先住所
福井市大手３丁目１０番１０号
(方書）
（０７７６）１２－５６７８
電話番号　（　）　－
【新規・変更の場合】
送付先を変更
（例）本人が入院中で、現住所に不在のため。
する理由
送付先を指定する理由を記入
【取消の場合】
送付先を住民登録上の住所
にもどす理由
＜注意事項＞
・申請者は被保険者本人とします。
・送付先指定の変更、取消をされる場合は、再度申請書をご提出ください。
・事情により送付先を指定できない場合もありますのでご了承ください。
・この申請書は、介護保険に関する書類についてのみ、送付先の変更をするものであり、住民登録上
の住所を変更するものではありません。
【市処理欄】
受付者
入力者
入力年月日
備　考

Download Report