申込締切日：１０月１９日（水）
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高槻市立第十中学校
高槻市立第十中学校
高野 真孝 行
平成２８年度小中一貫教育公開授業研究会
フリガナ
お名前
所 属
役 職
校長 教頭
教諭 その他（
）
○をつけてください
特別講演参加希望
参加する
参加しない
○をつけてください
平成２８年
高槻市立第十中学校
校長
月
日
吉川 明 様
個人情報保護に関する誓約書
個人情報保護法の趣旨に基づき、研究発表会において撮影・録音した高槻市
立第十中学校生徒の映像・写真・音声及び個人情報等については、研究・研
修を目的とした個人的使用に限定し、高槻市立第十中学校校長・生徒・保護
者の承諾なく公表等を行わないことを誓約します。
お名前（自著）

（病院見学者用） 個人情報保護に関する誓約書 深谷赤十字病院長 あて