様式第１４号（第１４条関係） 平 成 弘 前 市 長 年 月 日 様 「申請者」は、使用者（名義人）です。 住 所 申請者 等 変 更 氏 名 電 話 弘前 次郎 017（・・・）・・・・ 届 下記のとおり変更したので弘前霊園管理運営規則第１４条の規定により届け出ます。 ☑ 使用者等 □ 代理人 変 更 変更前 し □本籍 よ 変更後 う と す 変更前 弘前市大字上白銀町１番地１ 変更後 青森市・・・・・・ ☑住所 る 対 ﾌﾘｶﾞﾅ 象 変更前 ・ □氏名 事 項 ﾌﾘｶﾞﾅ 変更後 埋葬場所の種類 埋葬場所番号 摘 課 １ 第 積 ４ 平方メートル 使用許可番号 第 ４００１５ 号 使 種 西１ 区 B・ ３３３ 用 面 要 長 課長補佐 係 長 係 整 理 受 付 年月日 平成 決 裁 年月日 平成 年 月 日 年 月 日 記入しないでください。 備考 １ 使用許可証及び住民票の写し（１人）を添付してください。 ２ 変更しようとする対象・事項にチェックをし、変更前後欄を記入してください。 ３ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長としてください。 （担当及び提出先：都市環境部環境管理課）
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