様 住 所 等 変 更 届 使用者等 代理人 本籍 住所 氏名

様式第14号(第14条関係)
平 成
弘
前
市
長
年
月
(
)
日
様
申請者
住
所
等
変
更
氏
名
電
話
届
下記のとおり変更したので弘前霊園管理運営規則第14条の規定により届け出ます。
□ 使用者等
□ 代理人
変
更
変更前
し
□本籍
よ
変更後
う
と
変更前
す
□住所
る
変更後
対
フリガナ
象
変更前
・
□氏名
事
項
フリガナ
変更後
埋葬場所の種類
第
埋葬場所番号
摘
課
備考
種
区
・
長
係
使
用
面
積
使用許可番号
平方メートル
第
号
要
長
課長補佐
係
整
理
受 付
年月日
平成
年
月
日
決 裁
年月日
平成
年
月
日
1
使用許可証及び住民票の写し(1人)を添付してください。
2
変更しようとする対象・事項にチェックをし、変更前後欄を記入してください。
3
用紙の大きさは、日本工業規格A4縦長としてください。
(担当及び提出先:都市環境部環境管理課)