公益財団法人　とちぎＹＭＣＡ行き　（ＦＡＸ：028-624-2489）
２０１６「ボランティアコーディネーション力３級検定試験」申込書　締切11月19日
フリガナ
申込者氏名
生年月日
自宅住所
（西暦）　年
月
日
性別
男 ・ 女
〒
自宅電話番号
自宅ＦＡＸ番号
携帯
E-Mail
新公式テキスト代　￥２，３７６
テキスト
申込　・　不要
合否結果の送付先をご自宅以外に希望される場合は、下記にご記入ください。
送付先住所
〒
送付先名
備考（※）
※お身体の不自由な方で、受験の際に教室や受験方法に配慮が必要な場合は「備考欄」にその旨をご記入ください。
ボランティアやボランティアコーディネーションに関する経験や予定について、該当する欄に具体
的な内容をご記入ください。（この欄にご記入いただくことで受験資格を確認しますので、「必
ず」いずれかをご記入ください。）
経験年数：
年　ヶ月
ボランティア活動経験
い
ず
れ
か
必
ず
記
入
活動の分野・内容
ボランティアコーディ
ネーションに関わった
経験
経験年数：
年　ヶ月
活動の分野・内容
（業務等で実際にかかわる部署や時期、内容を具体的に記入）
今後関わる予定のボラ
ンティアコーディネー
ション分野・内容
ＪＶＣＡ正会員
正会員である　・　正会員でない
※ＪＶＣＡでは、合否の通知等を自宅住所宛にお送りすることを基本としています。つきましては自宅住所等ご連絡先をご記入下さい。
※白鴎大学の学生については大学にも通知されます。

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