入札参加申込書兼入札参加資格確認申請書 １．工事名 平成 28 年度茨城県畜産競争力強化対策整備事業 有限会社瑞穂農場牛舎新築工事 上記工事の設計図書を下記書類添付の上申請致します。 （添付書類） ① 特定建設業許可書（写） ② 同種工事の施工実績（既工事の契約書の写） ③ 配置予定技術者の資格証明書（写） ④ 配置予定技術者が 3 ヶ月以上雇用されていることの証明書類（健康保険被保険者証） 平成 28 年 10 月 日 申請者 住 所 商 号 （ 会 社 名 ） 氏 名 （ 代 表 者 名 ） 担 当 者 名 連絡先（TEL・e ﾒｰﾙ） 有限会社瑞穂農場 代表取締役 下山一郎 殿 入札書 １ 工事名 平成 28 年度茨城県畜産競争力強化対策整備事業 有限会社瑞穂農場牛舎新築工事 ２ 工事等場所 水戸市鯉淵町 5936－85 他 ３ 工事等請負金額 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 工事等設計書、仕様書、図面及び実地を熟覧のうえ、上記のとおり入札いたします。 平成 28 年 11 月 日 住 所 商 号 氏 名 代理人氏名 有限会社瑞穂農場 代表取締役 下山一郎 殿 注１ 消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見 積もった契約希望金額の 108 分の 100 に相当する金額を記載すること。 注 2 金額の前に「￥」の記号を付すこと。 注 3 不用な文字は消すこと。 委 任 状 平成 年 月 日 有限会社瑞穂農場 代表取締役 下山一郎 様 （委任者） 住 所 企業名称 代表者名 実印 私は，次の者を代理人と定め，下記の権限を委任します。 （受任者） 郵便番号 住所 企業名称 代理人氏名 使用印 （連絡先） 電話番号 FAX 番号 記 委任事項 １ 入札及び見積りに関すること 以上 委任期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 【建設工事入札参加資格確認申請書に係る個人情報の利用目的について】 入札参加資格確認申請書等の内容を確認するために提出していただく入札参加確認申請書 以外の資料により取得する個人情報については、入札参加資格確認申請の審査事務のみに 利用し、他の目的で利用又は第三者に提供することはありません。 尚、提出した個人情報については一切返却せず、当社により責任をもって破棄処分いたしま す。 有限会社瑞穂農場 代表取締役 下山一郎
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