（様式１） 平成 那 覇 市 長 年 月 日 様 住所又は所在地 商号又は名称 代表者名 連絡先 印 TEL FAX 制限付一般競争入札参加資格審査申請書 平成28年10月26日付で公告のあった、下記業務に係る制限付一般競争入札に参加 する者に必要な資格の審査について、添付書類を添えて申請します。 なお、同入札公告の「２ 入札参加資格の要件」の項目のすべてに該当すること、添 付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 また、資格確認のため、官公署及び那覇市関係課等への照会を行うことについて承諾 します。 記 １ 業務名 ２ 添付書類 平成 28 年度文化芸術ふれあい事業那覇市収蔵品展業務委託 「平成 28 年度文化芸術ふれあい事業那覇市収蔵品展業務委託制限付 一般競争入札心得」第３条２項に記載の資格審査書類 以上 （様式２） 会 社 概 要 書 商号又は名称 代表者名 本店所在地 事業担当者名 TEL： 事業担当者連絡先 E-mail： 那覇市内の支店又は営業所 名称： （本店が那覇市内にない場合に１件 記載する） 所在地： ※入札公告日から書類提出時点までの実態内容を記入すること。 FAX： （様式３） 平成 那 覇 市 長 年 月 日 様 住所又は所在地 商号又は名称 代表者名 印 契約実績一覧表 入札に参加する者に必要な資格として求められている契約実績は次のとおりです。 １．業務名 平成 28 年度文化芸術ふれあい事業那覇市収蔵品展業務委託 ２．契約実績 年 委託元組織名 委託金額 度 及び担当課名 （円） 業務の名称 事業内容 ※上記実績を確認できるものとして、契約書全部の写し（業務内容がわ かる仕様書等を含む）を必ず添付すること。 ※過去 5 年の間に本市その他の官公署において締結した、本業務と同等の催事を 総合的に運営する契約を 2 件記載すること。 （本業務と同等の業務とは運営、会場設営、広報等をいう。） ※ 申請者が、支社・支店・事業所等の場合は、支社・支店・事業所等の履行実績のほか、本社の 履行実績を記載しても差し支えない。 ※ 記入欄が足りない場合は、必要に応じて追加すること。 （様式４） 平成 那 覇 市 長 年 月 日 様 住所又は所在地 商号又は名称 代表者名 印 暴力団等に関する確約書 私は、貴市が実施する「平成 28 年度文化芸術ふれあい事業那覇市収蔵品展業務委託」 に係る競争入札への参加にあたり、次のいずれの事項にも該当しないことを確約いたしま す。この確約が虚偽であり、又はこの確約に反したときは、当該入札の参加資格を付与さ れず又は参加資格が取消しになっても、異議は一切申し立てません。 １ 法人の役員等（役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、 理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。）が、暴力団（暴力団員によ る不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2 条第 2 号に規定す る暴力団をいう。 ）又は暴力団員（同法第 2 条第 6 号に規定する暴力団員をいう。 ）で ある。 ２ 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害 を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている。 ３ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するな ど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。 ４ 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなど している。 ５ 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している。 （様式５） 使 用 印 鑑 届 平成 那 覇 市 長 年 月 日 様 住 所 商号又は名称 代表者氏名 実印 下記の印鑑は、「平成 28 年度文化芸術ふれあい事業那覇市収蔵品展業務委託」 の競争入札、見積、契約締結、代金請求及び受領、その他これらに附帯する一切の 事項について使用します。 記 使用印鑑 ■使用印鑑は下記のいずれかになります。該当する番号に○をつけてください。 ① 「実印」 ② 「会社の代表者（代表取締役、支店長等）を表す印鑑」 ※印鑑証明書を添付すること
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