被災者特別措置申請書 申請年月日： 年 月 日 同志社大学長 殿 下記の理由による自然災害により被災しましたので、特別措置を申請します。 ﾌﾘｶﾞﾅ 申 氏 ﾌﾘｶﾞﾅ 名 保 生年月日 請 氏 名 続 柄 証 〒 〒 連 絡 先 者 印 住 連 絡 先 人 所 電話番号 （ ） － 住 所 電話番号 （ ） － 特別措置対象者として該当する番号（別紙(1)～(6)）を記入のうえ、被災状況について出来るだけ詳しくお書きください。 提出する被災状況証明書 □ 死亡診断書（写しも可） □ 診断書（写しも可） □ 罹災証明書（写しも可） □ その他（書類の名称： ） 入学試験種別 受験学部・学科・コース（方式） （受験学部等に加えて受験日も明記すること） □ 一般選抜入学試験 □ 大学入試センター試験を利用する入学試験 □ アドミッションズ オフィス方式による入学者選抜 □ 推薦選抜入学試験（公募制） □ 指定校制推薦入学試験 （高校名： □ 転入学・編入学試験 □ 社会人特別選抜入学試験 □ その他（ 入学試験） ※本申請書および被災状況証明書を確認の後、上記本人連絡先に審査結果をお知らせします。 ）
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