被災者特別措置申請書 申請年月日： 年 月 日 同志社大学長 殿 下記の理由による自然災害により被災しましたので、特別措置を申請します。 ﾌﾘｶﾞﾅ 申 氏 ﾌﾘｶﾞﾅ 名 保 生年月日 請 氏 名 続 柄 証 〒 〒 連 絡 先 者 印 住 連 絡 先 人 所 電話番号 （ ） － 住 所 電話番号 （ ） － 特別措置対象者として該当する番号（別紙(1)～(6)）を記入のうえ、被災状況について出来るだけ詳しくお書きください。 提出する被災状況証明書 □ 死亡診断書（写しも可） □ 診断書（写しも可） □ その他（書類の名称： 実施区分 課程 □ 罹災証明書（写しも可） ） 研究科 専攻・コース □ 博士課程（前期課程） □夏期実施 □秋期実施 □春期実施 □ 博士課程（後期課程） □ 修士課程 □ 専門職学位課程 □ 一貫制博士課程 □ 一貫制博士課程（転入学） ※本申請書および被災状況証明書を確認の後、上記本人連絡先に審査結果をお知らせします。
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