第３号の２様式(第７条関係) 保 育 所 退 所 届 保育所名 退所理由 １ 家庭内保育可能 ２ 転出（ ） ３ 幼稚園入園 ４ 転園 ５ その他 上記の理由により平成 年 月 日付をもって退所します。 ふりがな 児童氏名 生年月日 平成 年 月 日 歳児クラス ふりがな 児童氏名 生年月日 平成 年 月 日 歳児クラス ふりがな 児童氏名 生年月日 平成 年 月 日 歳児クラス 平成 年 月 日 住 所 中央区 保護者 氏 名 （宛先）中央区福祉事務所長 平成 園長 年 月 日 印
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