（別紙２） 平成２８年度 佐賀県認知症対応型サービス事業開設者研修 受 講 申 込 書 ※裏面の記入要領をご参照の上、ご記入ください。 （ふりがな） 性別 受講希望者 生年月日 氏 名 受講希望者 事業所 の名称 番 号 事業所 期間 経験年数 （ ）歳 勤務先 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 取得・修了年月日 高齢者介護 日 電話番号 所在地 研修受講歴 月 電話番号 主な事業所 主な資格・ 年 〒 住 所 主な職歴 Ｔ/S/H 年 月 年 月 年 月 年 資格・研修名 認知症介護 ヶ月 佐賀県健康福祉部長寿社会課長 職務内容 年 経験年数 ヶ月 様 上 記 の 者 に つ い て 、平 成 28 年 度 佐 賀 県 認 知 症 対 応 型 サ ー ビ ス 事 業 開 設 者 研修の受講を申し込みます。 申込者（※１） 法人名： 代表者職名： 所在地： 電話番号： メールアドレス： 印 （〒 － ） （別紙２） ＜ 記入要領 ＞ ・記入漏れがある場合は、選考対象としない場合がありますのでご留意ください。 ・研修に係る連絡・書類送付は申込者(※1)欄に記載されている電子メールアドレスに行い ます。すべての連絡は電子メールにて行われますので、見落としなどがないようにしてく ださい。 ・申込者（※1）欄について、新規に法人等を設立して事業所（認知症対応型共同生活介護 事業所･小規模多機能型居宅介護事業所・看護小規模多機能型居宅介護事業所）を開設する 場合は、予定法人名等で構いません。 ・開設（予定）している事業所（認知症対応型共同生活介護事業者･小規模多機能型居宅介 護事業所・看護小規模多機能型居宅介護事業所）が複数ある場合は、下記に事業所名、事 業所所在市町名、事業所番号を記入してください。 事業所名 事業所所在市町名 事業所番号 ・受講申込書の返却はいたしません。 ・申込みは、必ず、受講者が所属する法人が責任をもって行って下さい。 ＜個人情報の取扱いについて＞ ○ ここに記載された個人情報は、本研修以外の目的では使用しません。 ○ ここに記載された個人情報は、情報を提示いただいた方の同意を得た当課以外の第三者に提 供、開示等一切行いません。 ○ ここに記載された個人情報は、本研修を当課以外の者に委託する場合には、個人情報の漏洩 や再提供等しないよう、契約により義務づけ、適切な管理を実施させております。
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