元 請 確認欄 作 業 手 順 書 の 名 称 ３ 事業所安全衛生管理計画書 作 業 手 順 書 事業所の名称 所 長 名 殿 提出（作成予定）年月日 作成済 （提出済） 作成予定 会 社 名 現場代理人 （現場責任者） 工 事 名 ㊞ 称 １ イ 工 種 工 ロ 工 事 内 容 事 ハ 工 期 概 要 ニ 主な持込機械・設備等 店社による安全パトロール実施予定 有（月 回） 予定なし ［安全衛生担当役員］ 役職 ［工事担当役員］ 氏名 役職 氏名 》 役職 氏名 所 役職 ［安全衛生担当者］ 役職 氏名 ［工事担当者］ 氏名 役職 実 施 時 期 備 考 № 健康診断の内容 実 施 時 期 備 考 氏名 № 《 安 全 衛 生 管 理 事 体 業 制 ［工事担当責任者］ ［安全衛生担当責任者］ 教 育 内 容 ５ 健 康 診 断 の 計 画 《 店 社 ２ № ４ 安 全 衛 生 教 育 の 計 画 ［現 場 代 理 人］ 氏名 ［安全衛生責任者］ 氏名 ［ 次下請］ 》 ［職長］ 氏 名 作業員数（ 名） ［ 次下請］ 氏名 作業員数（ 名） ［ 次下請］ 氏名 作業員数（ 名） ６ 重 点 的 に 実 施 し よ う と す る 計 画 実 施 内 容 と 活 動 予 定 備 考
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