平成 29 年度用 書式③ 児童状況調査票 （児童氏名： ） 過去の保育所、小規模保育事業又は家庭的保育事業の利用 ※「あり」の場合は利用施設名と期間をご記入ください あり・なし（該当に○） 施設名 期 間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日 ● 現在の保育状況 ● 施設利用中 □認可保育所 □家庭的保育事業 □小規模保育事業 施設名[ ]平成 週 日/月 年 日利用 □幼稚園 月 １日約 □認証保育所 □その他 日から 時間利用 預けていない □自宅保育 □就労先にて保育 □その他（ ） □育児休業取得中 → 育児休業期間は 年 月 日から 年 月 日予定 ● 健康状況 ● ① 疾 病 ： □あり □なし 病名・症状 医療機関 ② 心身の障害 ： □あり 手 帳 （ありにチェックをした方は下記にご記入ください。 ） □なし （ありにチェックをした方は下記にご記入ください。 ） 名： [ 級・ 度] 障害名・症状 通所・相談機関 ③ アレルギ― ： □あり □なし （ありにチェックをした方は下記にご記入ください。 ） 制限する食品 症 状 医療機関名 ● 祖父母の状況 ●（※必ず記入してください） 氏 父方 名 年 齢 住 同居・別居 同居・別居 同居・別居 母方 祖母 就労・疾病・高齢・他界 同居・別居 ） 就労・疾病・高齢・他界 ） 就労・疾病・高齢・他界 その他（ 祖父 況 該当するものに「○」 その他（ 祖母 母方 状 その他（ 祖父 父方 所 ） 就労・疾病・高齢・他界 その他（ ）
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