NEO PRO ドリフト練習会 申込書 開催場所：オートポリス ジムカーナコース 開催日時：2016 年 11 月 9 日（水）雨天決行 参加費： ￥5,000 当日エントリー ￥6,000 走行時間：10:00∼17:00（受付時間 9:00∼9:45 フリガナ 生年月日 氏名 住所 血液型 ドリフトコースパドックエリア） 〒 昭和 平成 年 月 日（ 歳） TEL 携帯電話 ドリフト歴 年位 メールアドレス 携帯メールアドレス 車両 情報 メーカー 車種 型式 ボディカラー ＊お申し込み方法 申込書に必要事項をご記入の上、当店にお持ちになるか、下記住所に郵送、又はＦＡＸにて御返信下さい。 当店に届き次第申し込み完了となります。 ＊参加費用入金方法 参加費用を当店にお持ちになるか、下記口座にお振込み又は現金書留にてお願い致します。 ＊申し込み先 NEOPROJECT 毛利 本店：福岡市早良区東入部８丁目１２−５ TEL(092)834-9492 FAX(092)834-9493 サービス工場：早良区早良４丁目７−２８ TEL/FAX(092)804-4311 ＊振込口座 福岡銀行 野芥支店（普）859711 ネオプロジェクト モウリカズキ 誓 約 書 NEOPROJECT 御中 私は、貴社が主催する NEOPROJECT ドリフト練習会にあたり次のとおり誓約致します。 １．私は、NEOPROJECT スタッフ、開催サーキット及びスタッフの指示を厳守致します。 ２．私は、練習会参加中に発生した死亡、負傷、その他の事故については一切自己の責任において解決す ることとし、事故その他により私が受けた損害については、どのような原因においても主催者並びに他の参加 者などに対し、非難、責任追及、損害賠償も一切請求致しません。 ３．私は、コース及び施設を破損、汚損した場合、主催者又は開催サーキットスタッフから請求された金額を 速やかに支払うことを同意致します。 平成 年 月 日 参加者氏名 印
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