様式第1号(第3条、第6条関係) 乳幼児医療費受給資格証交付（更新）申請書 以下のとおり乳幼児医療費助成制度の受給資格の認定を申請します。 併せて、受給資格の認定申請及び毎年度の受給資格証の更新にあたり、保護者の所得に関する 情報を閲覧することに同意します。 南部町長 あて 平成 〒 保 護 者 （ 生 計 中 心 者 ） 住 所 年 月 日 － 南部町大字 ふりがな 氏 印 ○ 名 個人番号 ふりがな 配 偶 者 氏 名 個人番号 ふりがな 氏 名 個人番号 生年月日 対 象 乳 幼 児 加 入 保 険 平成 年 保険の種類 記号・番号 月 日 続 柄 子 ・ その他（ ） 国民健康保険 ・ 社会保険 記号 番号 ふりがな 氏 名 個人番号 生年月日 加 入 保 険 ※備考 不備書類 平成 年 保険の種類 記号・番号 月 日 続 柄 子 ・ その他（ 国民健康保険 ・ 社会保険 記号 □ 健康保険証の写し □ 通帳の写し □ 所得課税証明書 番号 ）
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