達者村宅配サービス申込書
申込日 平成　年　月　日
フリガナ
氏　名
男・女
生年月日 年　月　日
フリガナ
住　所
〒
南部町大字
電　話
携帯電話
FAX
○で囲んで
下さい。
会　員 ・　非 会 員
備　考
きりとりせん
宅配サービス申込書　ご利用者様　(控え）
利用形態
年　会　費
ご利用負担金(1回）
会　員
1，000円
－
非会員
－
300円
※達者村宅配サービスのご利用に際しては、利用規程をご覧下さい。
様
会員　・　非会員
青森県三戸郡南部町大字剣吉字中町1０－８
南部町商工会　達者村宅配サービス委員会
宅配サービス
電話　０１７８－５１－６１４１（おらんど館）
宅配　ＮＯ，１
携帯　０８０－２８３９－９４５０ （松尾）
宅配　ＮＯ，2
携帯　０８０－２８３９－９４５１ （髙橋）

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