【記入要領】 (1)共通 ※指定を受ける総合事業のサービスごとに必要書類

【記入要領】
(1)共通
※指定を受ける総合事業のサービスごとに必要書類が異なりますので、別紙
「申請に必要な書類一覧」をご確認ください。
※一度提出した申請書を変更することとならないよう、提出にあたっては、法
人に諮っていただいたうえで、書き間違いのないようにしてください。
(2)「意向確認書兼指定第１号事業者指定（更新）申請書」
※指定介護保険事業所番号ごとに１枚作成してください。
※指定事業所番号は、介護保険の事業所番号を正確にご記入ください。
（移動支援や、居宅介護等の番号を記載しないようにしてください）
※同一の指定介護保険事業所番号で、第 1 号訪問事業と第 1 号通所事業を両方
申請する場合は、１枚の申請書で申請できます。
※法人の印鑑を鮮明に押印してください。
(3)付表
※申請する総合事業の各サービスごとに必要となります。
※地域密着型通所介護の指定を受けている事業所は、別様式となりますのでご
注意ください。
※重複する事項についても全てご記入ください。
(4)誓約書
※「Ｃ」にのみ○を記入してください。
※法人の印鑑を鮮明に押印してください。
※地域密着型通所介護の指定を受けている事業所は、別様式となり、法人関係
者等の氏名・住所・印等が必要となりますのでご注意ください。
（5）返信用封筒（住所、事業所名、指定事業者番号を記入の上、82 円切手を貼付）
※指定書の交付は返信用封筒にて行いますので、書き間違いのないよう必ずご
確認ください。
※指定書の交付時期は、平成 29 年２月下旬以降を予定しています。

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