（業務委託） 滑川市子育て・孫育て支援ポータルサイト・アプリ構築業務委託 プロポーザル参加資格申請について ◆ 受付期間 ・ 平成２８年１０月１７日（月）から平成２８年１０月２７日（木）まで ※ ただし、土・日・祝日を除く ※ ただし、郵送の場合は平成２８年１０月２７日（木）必着 ・ 午前９時～午後５時 ◆ 有効期間 本件業務委託に限る。 ◆ 提出方法 滑川市役所子ども課に持参又は郵送（〒９３６－８６０１ 富山県滑川市寺家町１０４） ◆ 提出書類等 ・ 提出書式 Ａ４縦ファイル綴り（ファイルの色は自由） 表紙・背表紙に会社名をわかりやすく記載する ・ 提出書類 （ １ ） 滑川市子育て・孫育て支援ポータルサイト・アプリ構築業務委託プロポーザル 参加資格審査申請書（様式第１号） （ ２ ） 営業概要書（様式第２号） （ ３ ） 営業経歴書（様式第３号） （ ４ ） 従業員名簿（様式第４号） ※ 任意様式可 （ ５ ） 財務諸表（直近２年間分） ※ 決算書の写しでも可 （ ６ ） 登記事項証明書（法人）又は市町村長が発行する身分証明書（個人） ※ 写し可 （ ７ ） 納税証明書（市町村税及び国税（所得税、法人税及び消費税等）に係るもの） ※ 別紙「納税証明書について」参照 ※ 写し可 （ ８ ） 申請する業務に必要な許可証、届出書、資格書（写し） （ ９ ） 委任状 ※本社から営業所への委任がある場合のみ 様式第１号 平成 年 月 日 滑川市子育て・孫育て支援ポータルサイト・アプリ構築 業務委託プロポーザル参加資格審査申請書 滑川市長 上 田 昌 孝 あて （〒 － ） 所 在 地 （フリガナ） 申 請 者 商号 ・ 名称 （フリガナ） 代表者職・氏名 印 電話 連 絡 先 ： ＦＡＸ ： 平成２８年度において、滑川市で行われる表記業務の委託に参加する資格の審査を申 請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 委任（委任される場合は、委任状添付） （〒 － ２ 使用印鑑 ） 所 在 地 法 人 使用印 事業所名 （フリガナ） 受任者職・氏名 連 絡 先 ３ 代表者 使用印 電話 ： ＦＡＸ： 主要取引金融機関 金融機関コード 金融機関名 銀行 支店 様式第２号 営 業 概 要 書 （その１） 申請者 商号・名称 代表者職・氏名 受任者 事業所名 職・氏名 区分 直前決算時 払込資本金 経 営 規 模 自 己 資 本 金 額 剰余欠損金処分 千円 計 千円 千円 準 備 金 積 立 金 繰 越 金 計 機械設備 等の額 機械器具類 運搬具類 千円 流動資産の額（Ａ） 経 営 比 率 千円 固定資産の額（Ｄ） 前１年の純利益額（Ｅ） １ ２ ３ ４ ５ 賃金不払い 指名停止 自己資本固定比率（Ｃ÷Ｄ×１００） 総資本の額（Ｆ） ％ 純資本純利益率（Ｅ÷Ｆ×１００） 千円 営業停止 千円 ％ 千円 千円 計 流動比率（Ａ÷Ｂ×１００） 千円 千円 信用状況 有無 千円 流動負債の額（Ｂ） 千円 自己資本の額（Ｃ） 工具、その他 税の滞納 ％ 信用失墜行為 自己資本金額、機械設備等の額及び経営比率は財務諸表により記載のこと。 経営比率欄中、自己資本の額は、貸借対照表中の資本の部の合計額を記載すること。 経営比率欄中、直前１年の純利益の合計額は、直前１年分の税引前当期利益の合計額を 記載すること。 各金額欄の単位は千円単位とし、千円未満の端数は切捨てて記入すること。 信用状況欄は、審査基準日の直前１年前における各項目の有無を記載のこと。 様式第２号 営 業 概 要 書 （その２） 区 分 業 務 受 託 額 直前第２年度分決算より 年 月 日から 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日まで 業務名 （Ｇ） （Ｈ） 千円 従 業 直前第１年度分決算より 年間平均実績 員 年 月 日から 年 月 日から 数 年 月 日まで 年 月 日まで Ｇ＋Ｈ＋Ｉ＋Ｊ 人 ２ （Ｉ） （Ｊ） 営 業 年 数 年 映像制作業務 業務 業務 業務 業務 業務 業務 業務 業務 業務 合 計 １ ２ 「業務受託額」は、委任先がある場合は委任先分とわけて記載すること。 直前第２事業年度に業務受託がない場合は、直前第１事業年度の業務受託額のみを 記載し、年間平均受託額にはその１／２を記載すること。 ３ 「合計」の欄は、損益計算書の売上高に合致するように記載すること。 ４ 「業務受託額」及び「従業員数」は、それぞれの営業経歴書、従業員名簿の「計」 の欄に記載した数値を記載すること。 ５ 「営業年数」は、審査基準日までの営業年数を記載すること。 様式第３号 営 業 経 歴 書 受託業務の種類 業務実施場所 事業年度 業務実施期間 業務受託費 ～ 当該年度分金額 千円 備考 千円 計 １ 希望する受託業務について、直近の２事業年度における受託実績を記載すること。 ２ 希望する受託業務の種類、事業年度ごとに別葉とし、当該年度分金額の「計」の欄の数値は、 営業概要書その２の業務委託額（Ｉ＋Ｊの合計額）に合致させること。 ３ 業務実施期間が２事業年度にわたるときは、実施期間の月数（１箇月未満は１箇月とする。 以下同じ）に対する当該年度中の月数の割合に業務委託額を乗じて得た金額を、当該年度分 金額とする。この場合、備考欄に算定式を記入すること。（（例）事業年度が１月１日から１２ 月３１日まで、業務実施期間が４月１日から３月３１日までで、業務受託費が３，０００千円の 場合、①第１事業年度分 ３，０００千円×９／１２月＝２，２５０千円、②第２事業年度分 ３，０００千円×３／１２月＝７５０千円となる。） ４ 業務受託額が、１００千円に満たないものについては、「その他○○件」として、その合計 額を記載すること。 ５ 単位は千円とし、千円未満の端数は切捨てること。 様式第４号 従 業 員 名 簿 （業務名） 氏 名 計 年齢 法 令 等 に よ る 資 格 等 根拠法令 資格等名称 取得年月日 経験 年数 備 考 人 （ 注意 ） １、 希望する受託業務の種類ごとに別葉とし、「計」の欄の数値は、営業概要書その２の従業 員数に合致させる。 ２、 ２以上の業務に従事する者については、主たる業務の欄に記載し、備考欄にその他の業務 名を記載する。（二重記載はしない。） ３、 「法令等による資格等」が必要でない業務に従事する者についても、記載する。 ４、 任意様式がある場合は、その様式を活用しても可とする。 別紙 委 任 状 平成 年 月 日 滑川市長 上 田 昌 孝 あて 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 ㊞ 私は、次の者を代理人と定め、平成２８年１０月１７日から平成２９年３月３１日までの期間、 下記事項に関する権限を委任します。 所 在 地 受 任 者 役 職 名 氏 名 記 （ 委任事項 ） １ 入札及び見積りに関すること。 ２ 契約の締結に関すること。 ３ 工事の施行に関すること。 ４ 代金の請求及び受領に関すること。 ５ 復代理人の選任に関すること。 ６ その他入札等に関する一切のこと。 ㊞ 納税証明書について 本件業務委託、物品納入のプロポーザル参加資格審査申請には、納税証明書（市町村税及び国税 （所得税、法人税及び消費税等）に係るもの）の提出が必要です。 この納税証明書（市町村税及び国税（所得税、法人税及び消費税等）に係るもの）とは、下記の とおりです。 国税（所得税、法人税及び消費税等）に未納がないことの証明書 （法人の場合 ： その３の３ 個人の場合 ： その３の２） 市町村税（事業所所在地の自治体から賦課された税）に未納がないことを証した証明書 または、納税を証する証明書 いずれも、発行後３か月以内のものを提出してください。 本社が営業所等に権限を委任している場合 委任先営業所等の所在地で発行される市町村税の納税証明書、及び 本社の国税の納税証明書を添付すること。 （写し可） （例）・・・本社→金沢市 委任先営業所→富山市 の場合 富山市の市税の納税証明書及び本社の国税の納税証明書 本社がプロポーザル参加する場合 本社の所在地の市町村税の納税証明書及び本社の国税の納税証明 書を添付すること。（写し可） （例）・・・本社→滑川市 滑川市の市税の納税証明書及び本社の国税の納税証明書 平成28年度 滑川市子育て・孫育て支援ポータルサイト・アプリ構築 窓口 ・ 郵送 受領書交付 有 ・ 無 業務委託プロポーザル参加資格申請書（受付票） 申請者（商号又は名称） 受 付 印 様式 提出書類の名称 チェック欄 申請者 財政課 滑川市子育て・孫育て支援ポータルサイト・アプ リ構築業務委託プロポーザル参加資格審査申請書 様式第１号 1 使用印鑑届 主要取引金融機関名 様式第２号 2 営業概要書 様式第３号 3 営業経歴書 様式第４号 （任意様式可） 4 従業員名簿 決算書の写で可 5 財務諸表（2年間） 登記事項証明書（法人） 6 身分証明書（個人） 写で可 納税証明書（未納がないことがわかるもの） （６、７は、発行後 3か月以内） 7 ○市町村民税 ○国税（所得税、法人税及び消費税等） 8 許可書・届出書・資格書 9 委任状（本社から営業所等への委任がある場合のみ） ※ 申請書は、上記の番号順にＡ４縦フラットファイルに綴じて、この受付票を添えて提出してく ださい。 別紙 様式１ 質 問 票 平成 年 月 日 滑川市寺家町１０４番地 滑川市教育委員会子ども課 宛 e-mail：[email protected] 送 付 先 送 付 枚 数 枚（送信票を含む） 会 社 名 代 表 者 名 送 付 者 電 話 番 号 ｅ － ｍａｉｌ （質問内容） 別紙 様式２ 配置技術者調書 社 名 １ 責任者 （フリガナ） 氏 名 業 業 務 名 業務概要 業 務 名 履行期間 契約年月日 発 注 者 務 実 績 業 務 内 容 手 持 業 務 の 状 況 ２ スタッフ（ ） （フリガナ） 氏 名 業 業 務 名 業務概要 業 務 名 履行期間 契約年月日 発 注 者 務 実 績 手 持 業 務 の 状 況 業 務 内 容
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