受付番号 芝浦工業大学会津高原 高杖セミナーハウス使用申込書 申込日 年 月 日 １／２ お部屋（身障者、高齢者の方がご利用しやすいお部屋もご用意しています。）等のご希望は、セミナーハウスへお申し出ください。 連絡先 氏 名 申込責任者 自宅住所 □自 宅 □会 社 〒 電話 FAX □学生及び家族 □教職員及び家族 □卒業生及び家族 □寄付者及び家族 □その他 【 使 用 目 的 】 （学籍番号） 法人が認 □ 授業・ □ ゼミ・ □ 研修・ □ 保養 （所属） （卒業年・学科） めた者 □クラブ活動 ・□学会 ・□他 【使用人数 合計 名】 使用期間 年 月 日 ～ 月 日（ 泊 日） 【 交 通 手 段 】 □ 男 性 （ 名） 台 □ 女 性 （ 名） □電車 □自家用車 到着時刻 ： 頃 出発時刻 ： 頃 □ 幼児３歳未満（ 名） □貸切りバス 台 宿 泊 者 区 分 宿泊料金 月 日 月 日 月 日 月 日 @1,000 (1)学生・生徒・教職員(旧教職員） (2)在学生家族・卒業生・寄付者 @1,500 (3)教職員家族・卒業生家族・寄付者家族 @3,000 (4)その他法人が特に認めた者 @4,000 (5)子供 (3歳以上～小学生まで) @1,000 @1,000 (6)日帰り使用料金 計 × 人 × 人 × 人 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 円 × 人 × 人 × 人 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 円 × 人 × 人 × 人 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 円 × 人 × 人 × 人 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 円 × 人 × 人 × 人 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 円 × 人 ＝ 円 円 小 計 (宿泊料金) 円 食 事 代 夕食 朝食 夕食 朝食 夕食 朝食 × 人 × 人 × 人 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 @ 600 円 @1,600 × 人 × 人 × 人 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 円 2,600円 1,100円 追加特別料理 @1,500 2,600円 1,100円 @ 600 2,600円 昼 食 1,100円 × 人 × 人 × 人 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 円 × 人 × 人 × 人 × 人 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 ＝ 円 円 【正月料金】 12月31日 1月 1日 1月 1日 1月 2日 1月 2日 1月 3日 朝 食 夕 食 小 計 (食事料金) 円 使 用 料 金 (宿泊料金) 円 ＋(食事料金) 円 ＝ 合計 円(振込額) ●使用料金は、下記指定口座へお振り込み下さい 郵 便 銀 行 港芝浦郵便局 口座番号 ００１９０－７－７８０４６番 口座名称 芝浦工業大学セミナーハウス利用料口 みずほ銀行 浜松町支店 口座番号 普通預金 ３４３２４５９ 口座名称 芝浦工業大学セミナーハウス利用料口 〒９６７－０３１５ 福島県南会津郡南会津町 高杖原７４０ 受 電話：０２４１－７８－２７９３ 付 FAX ：０２４１－７８－２７９６ ルーム№ 管理事務室 所属長 係 研修室（宿泊を伴う場合は無料） ※研修室の使用についてはｾﾐﾅｰﾊｳｽにご相談ください。 第1研修室 定員６６名 月 日 時～ 時 定員１５名 第1･2多目的室（和室） 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 時～ 時～ 時～ 時～ 時～ 時～ 時～ 時 時 時 時 時 時 時 定員１０名 月 日 時～ 時 第2･3研修室 第6･7研修室 定員３０名 第4･5研修室
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