様式９ 学部 学科 氏 名 学籍番号 独立生計申立書 年 月 日 鹿児島大学長 殿 本人氏名 日本学生支援機構奨学金の申請に際し、下記のとおり相違ないことを申し立てます 記 ＊該当する項目は全て□に✔をつけて内訳欄へ記入し、保険証のコピーを添付してください 家族構成 配偶者 □有 □無 奨学団体名 続柄 奨 学 金 収 入 状 況 定 職 ・ ア ル バ イ ト 子供 人 支給期間 本人 月～ 年 月 円 年 月～ 年 月 円 年 月～ 年 月 円 就労期間 本人 続柄 年 額 年 勤務先（職種） 続柄 家族数 人（本人を含む） 年 収 年 月～ 年 月 円 年 月～ 年 月 円 年 月～ 年 月 円 名称 年 額 受給区分 そ の 他 □援助金 □借り入れ □預貯金 円 □援助金 □借り入れ □預貯金 円 □援助金 □借り入れ □預貯金 円 収入合計 項目 円 項目 年 額 住居費 支 光熱水費 出 食費 状 況 衣料費 医療費 支出合計 年 額 円 修学費（授業料含む） 円 円 子の教育費 円 円 雑費 円 円 その他（ ） 円 円 円 円 ＊特殊事情があれば記入してください ご記入いただいた情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。 この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、日本学生支援機構及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。 2016/10
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