様式第１２号（第１５条関係） 平成 年 月 日 届出 福井市長 あて 申請者 住所 （受給者） 氏名 印 ○ 下記のとおり届け出ます。 母子家庭等医療費等受給者証交付申請事項変更届 対 象 者 番 号 変更事項のある助成対象者氏名 住所 変 更 年 月 日 変 更 事 項 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ・振込金融機関 平成 年 月 日 ・勤務先・医療保険 平成 年 月 日 ・付加給付 平成 年 月 日 ・受給資格該当要件 平成 年 月 日 ・その他 現住所 ・住所 ・氏名 電話 変更 氏名の変更（ のため変更） （ 旧 ） 氏 名 （ 新 ） 氏 名 振込先金融機関の変更 （新）金融機関名 支店名 （普通預金） 口座番号 名義 電話 変更前の保険 １ 国保 ２ 退職 ３ 国組 ４協会 変 更 種 類 記 号 ５ 日雇 ６ 組合 ７ 船員 ８ 共済 １ 国保 ２ 退職 ３ 国組 ４協会 ５ 日雇 ６ 組合 番 ７ 船員 ８ 共済 号 保険者番号 保険者名称 続柄 被保険者、加入者又は組合員 後 医 療 保 険 の 変 更 勤務先変更 取得年月日 年 月 日 その他の被保険者又は被扶養者 附 加 給 付 有（算出式 ） ・無 附 加 給 付 変 更 等 算出式 受給資格の該当要件変更 変更前 変更後 その他の変更（同居の親族、その他の者等） 振込口座を変更する方へ 次の手当等の振込口座も同じ口座に変更 したい場合は、□を付けてください。 □児童手当 □子ども医療費受給 □児童扶養手当 同居の両親等の住所変更も記入（同居者いないなら「無し」と記入） ＊児童と別居の場合は、別居監護申立書を添付（なお、児童が市外転出の場合は、住民票の写しも必要）
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