Ｎｏ 矢島純一プロ５０周年記念モデル お 申 込 用 紙 ※下記に必要事項をご記入頂きＦＡＸまたは、メールにてお申込み下さい。 折返しのご連絡をさせて頂きます。 ＦＡＸ：０９２－８８１－３６６４ メール：[email protected]（メールの場合は下記要項をご記入下さい。) 担当：榎田 ※シリアルナンバーはご入金順に袖に入ります。 ※お一人で複数枚ご注文の場合シリアルナンバーは同一ナンバーとなります。 ※ユニホームのお届けはご入金後の約１カ月後を予定しておりますので予めご了承下さいませ。 発注日 特別販売価格 メーカー希望小売価格 13,500円税込 11,800円 税込 発注者のお名前 ユニホーム送付先のご住所 〒 ご住所 連絡先電話番号（携帯） サイズ ウエアカラー 例 ＳＳ ・ Ｓ ・ Ｍ ・ Ｌ ・ ＬＬ ・ ３Ｌ Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ・ Ｄ 1 ＳＳ ・ Ｓ ・ Ｍ ・ Ｌ ・ ＬＬ ・ ３Ｌ Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ・ Ｄ 2 ＳＳ ・ Ｓ ・ Ｍ ・ Ｌ ・ ＬＬ ・ ３Ｌ Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ・ Ｄ 3 ＳＳ ・ Ｓ ・ Ｍ ・ Ｌ ・ ＬＬ ・ ３Ｌ Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ・ Ｄ 4 ＳＳ ・ Ｓ ・ Ｍ ・ Ｌ ・ ＬＬ ・ ３Ｌ Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ・ Ｄ 5 ＳＳ ・ Ｓ ・ Ｍ ・ Ｌ ・ ＬＬ ・ ３Ｌ Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ・ Ｄ 名入れスペル Ｙａｊｉｍａ （ローマ字で苗字のみ） 備考 送料 地 福岡発送 枚数 3着以内 4着以上 サイズ 北海道 北東北 南東北 60 1,836 1,404 1,404 80 2,052 1,620 1,620 関東 1,188 1,404 信越 1,188 1,404 中部 972 1,188 北陸 972 1,188 関西 864 1,080 中国 756 972 四国 864 1,080 九州 756 972 沖縄 1,188 1,728 お問い合わせは、株式会社ＬＴＢ 電話／FAX 092-881-3664 担当：榎田（えのきだ） 〒819-0005 福岡市西区内浜1-7-1北山興産ビル1Ｆ105 メーカー記入欄 予定納期 月 日（メーカー出荷日）
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