変 更 届 出 書 (第一面)

様式第二十二号の二(第八条、第九条関係)
(用紙A4)
電算用紙
変更①
0 0 0 0 6
変 更 届 出 書
(第一面)
下記のとおり、
(1)商号又は名称 (2)営業所の名称、所在地又は業種 (3)資本金額 (4)役員等の氏名 (5)個人業者の氏名
(6)支配人の氏名 (7)建設業法施行令第3条に規定する使用人
(8) 建設業法第7条第2号 に規定する営業所に置かれる専任の技術者
建設業法第15条第2号
について変更があったので届出をします。
平成 年 月 日 地方整備局長
北海道開発局長
知事
宮崎市橘通東2-10-1
(株)みやざき建設
代表取締役 宮崎 太郎
届出者
印
殿
大臣
コード
知事
許
可
番
号
項 番
3
3 5
4
人
番
号
国土交通大臣
般
許可 ( - 2 3 ) 第
知事
特
5
3
法
許可年月日
5
5
10
10
4
4
9
2
11
3 号
平成 2
13
3 年
15
5 月 1
0 日
15
3 6
記
届 出 事 項
変 更 前
変 更 後
変更年月日
備 考
営業所在地の変更
宮崎市橘通東2-10-1
宮崎市中央通10-20-333
H27.4.15
本店
役員等の氏名
取締役 宮崎 花子
取締役 日向 ひなた
H27.4.20
取締役離任・就任
令3条に規定する使用人
北都 五郎
恒久 金一
H27.4.20
都城支店
変更の内容が、次の◎【商号又は名称、代表者又は個人の氏名、主たる営業所の所在地、資本金額等の変更に関する入力事項】又は第二面の◎【営業
しようとする建設業、従たる営業所の所在地の変更、新設、廃止に関する入力事項】の各欄に掲げる事項に係る場合には、該当する欄にも変更後の内容
を記入すること。
◎【商号又は名称、代表者又は個人の氏名、主たる営業所の所在地、資本金額等の変更に関する入力事項】
商 号 又 は 名 称
の フ リ ガ ナ
商 号 又 は 名 称
3
5
10
15
20
23
25
30
35
40
3
5
10
15
20
23
25
30
35
40
3
5
10
15
20
3
5
10
3 7
3 8
代表者又は個人
の氏名のフリ ガナ
3 9
代 表 者 又 は
個 人 の 氏 名
4 0
3
主たる営業所の
所在地市区町村
コ
ー
ド
4 1
主たる営業所の
所
在
地
4 2
変更があった事項のみ記入します。
5
4
5
2
0
3
中
央
通
23
3
郵
便
番
号
4 3
資
本
金
額
又 は 出 資 総 額
4 4
1
1
0
-
2
25
5
市区町村名
10
0
-
3
30
6
10
-
3
宮崎県
都道府県名
5
電
5
話
番
3
宮崎市
15
20
35
40
3
15
20
号
10
(千円)
,
,
連絡先
所属等 総務部
ファックス番号 0985-26-7312
氏名 金村 五郎
電話番号 0985-26-7176